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Name :
Datum:
Fragen nach Beschwerden bei chemischen Belastungen (I)
(QEESI nach von Miller und Mitzel 1995, modifiz. von Fabig)
Zutreffendes
bitte ankreuzen |
1 |
2 |
3 |
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Beschwerden
bei Belastungen durch ... |
keine |
leicht/mäßig |
schwer |
A |
| Diesel- oder
Benzinabgase? |
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1 |
| Tabakrauch? |
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2 |
| Insektizide? |
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3 |
| Benzindämpfe? |
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4 |
| Farben oder
Farbverdünner? |
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5 |
| Desinfektions- und
Bleichmittel? |
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| Badezimmer- und
Fußbodenreiniger? |
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6 |
| Parfüms und
Raumsprays? |
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7 |
| Teer (frisch) oder
Asphalt? |
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8 |
| Nagellack ,
-entferner, Haarsprays? |
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9 |
| neue
Raumausstattung, neuer Teppichboden, |
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| Duschvorhang,
Innenraum eines neuen Autos? |
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10 |
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Zutreffendes
bitte ankreuzen |
1 |
2 |
3 |
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Wo treten
dann die o.a. Beschwerden auf? |
keine |
leicht/mäßig |
schwer |
B |
| Muskel- und
Gelenkschmerzen |
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1 |
| Atemwegsreizungen
und Infekte, |
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| Bindehaut-,
Nasen-, Rachenreizungen |
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2 |
| Herz- und
-rhythmusstörungen |
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3 |
| Magen- oder
Bauchbeschwerden, Blähungen, |
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| Bauchschwellungen,
Durchfälle, Verstopfung |
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4 |
| Veränderungen der
Denkfähigkeit, Leeregefühl, |
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| Konzentrations-,
Merk-,Entscheidungsschwäche |
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5 |
| Stimmungsschwankungen,
Nervosität, |
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| Reizbarkeit,
Anspannung, Wein- und Wutanfälle, |
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| Motivationsverluste |
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6 |
| Gleichgewichtsprobleme,
Taubheit oder |
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| Kribbeln(Arme/Füße),
Sehbeschwerden |
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7 |
| Kopfschmerzen oder
Kopfdruck |
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8 |
| Hautrötungen,
-jucken oder -trockenheit |
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9 |
| Beschwerden der
Harnwege, |
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|
| Beschwerden der
Geschlechtsorgane |
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10 |
Fragen nach Beschwerden bei chemischen Belastungen (II )
(QEESI nach von Miller und Mitzel 1995, modifiz. von Fabig)
Zutreffendes bitte
ankreuzen |
1 |
2 |
3 |
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| Auswirkung der Beschwerden auf ... |
keine |
leicht/mäßig |
schwer |
C |
| Ernährung ? |
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1 |
| Arbeits-oder Lernfähigkeit? |
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2 |
| Wohnungseinrichtung? |
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3 |
| Kleidung? |
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4 |
| Reisefähigkeit (PKW, Bahn,
Flugzeug)? |
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5 |
| Körperliche Reinigungs- u.
Pflegemittel? |
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6 |
| Gesellschaftliche Aktivitäten? |
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7 |
| Hobby oder Freizeitgestaltung? |
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8 |
| Ehe- und Familie? |
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9 |
| Wohnungsreinigung, Bügeln,
Rasenmähen? |
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10 |
Zutreffendes bitte
ankreuzen |
1 |
2 |
3 |
|
| Symptome bei Belastungen mit ... |
keine |
leicht/mäßig |
schwer |
D |
| gechlortem Leitungswasser? |
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1 |
| besonderen Speisen oder Würze,
Gegrilltem? |
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2 |
| Heißhunger oder nach Auslassen
von Speisen? |
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3 |
| Völlegefühl oder Übelkeit nach
dem Essen? |
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4 |
| Koffein,Tee,Cola,Sprite oder
Schokolade? |
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5 |
| durch Auslassen von Kaffee, Cola,
Spite usw.? |
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6 |
| kleinen Mengen von Alkohol (1
Glas)? |
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7 |
| Stoffen, Metallschmuck, Cremes,
Kosmetika? |
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8 |
| Medikamenten, Impfstoffen,
Zahn-Materialien? |
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9 |
| klassischen Allergien der Haut
oder Atemwege? |
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10 |
Zutreffendes bitte
ankreuzen |
0 |
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1 |
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| Weitere spezielle Fragen |
nein |
ggf. Anzahl |
ja |
E |
| Zigaretten (oder Schnupftabak) pro
Tag? |
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1 |
| Gläser Alkohol pro Tag? |
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2 |
| Kaffee- oder Teetassen pro Tag? |
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3 |
| Parfüm, Haarspray oder Duftspray
pro Tag? |
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4 |
| Dämpfe, Gase, Rauch durch Hobby
pro Tag? |
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5 |
| Mitraucher in der Wohnung? |
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6 |
| Gas oder Propangasofen in der
Wohnung? |
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7 |
| Stoffe, Metallschmuck, Cremes,
Kosmetika? |
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8 |
| parfümierte Weichmacher für Bett
und Wäsche? |
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9 |
| Medikamente (gegen Schmerzen u.a)
am Tag? |
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10 |
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