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20.12.2000:
Von: KARL-RAINER FABIG, PRAKTISCHER ARZT , 22417 Hamburg
(gestorben 2005)
Da dieser Fragebogen auch nach dem Tod von Karl-Rainer Fabig von Interesse ist, ist er hier aufgenommen.
=====================================================================
Sehr geehrte Patientinnen und Patienten,
Sie wissen, dass hausärztliche und spezialisierte Medizin nicht
ohne persönliches Gespräch möglich sind und nur dadurch optimiert werden
können. Um dieses Ziel zu erreichen, werden zunehmend (Selbst-) Fragebögen
eingesetzt. Fragebögen sind gute Hilfsmittel und geeignet, sowohl Praxisablauf als auch
Qualität der Behandlung zu verbessern. Dies gilt allgemein und für den
umweltmedizinischen Bereich besonders. Dazu gehört die Beantwortung grundlegender Informationsfragen
(wie sie auf dieser Seite gestellt werden). Bitte beantworten Sie auch die 26 Fragen auf
der Rückseite dieses Blattes. Die WHO (Weltgesundheitsorganisation) hält die
umseitigen "Fragen zur gesundheitlichen Lebensqualität" für
geeignet, in allen Ländern und Kulturen Krankheiten möglichst frühzeitig zu entdecken
und erfolgreich zu behandeln.
Die Beantwortung dieser Fragen ist selbstverständlich freiwillig. Alle
Antworten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Erfreulich wäre es, wenn Sie a
l l e diesen Fragebogen ausfüllen und in der Anmeldung oder bei mir abgeben würden.
Ein weiterer Fragebogen "Beschwerden nach chemischen
Belastungen" (mit der speziellen Fragestellung
Chemikalienüberempfindlichkeit) sollte ebenfalls ausgefüllt werden. Auch wenn Sie
chemikalien-unempfindlich sein sollten, so sind Ihre ("Null"-) Antworten"
für Erkenntnisse wichtig, die der Behandlung der Kranken zugute kommen könnten.
Vielen Dank für Ihre Mühe (im Wartezimmer oder auch nach Überlegung
zuhause) ! Ihr Karl-Rainer Fabig
Name : ......................................
Datum:......................................
Informationsfragen
zur Person, zur schulisch-beruflichen Bildung und Krankheit |
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. beantworten |
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| Was ist Ihr
höchster Schulabschluß? |
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Welcher Art von Beschäftigung gehen Sie nach? |
kein
Abschluß |
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Hauptschule |
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Mittlere
Reife |
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In welcher Branche oder Industriezweig sind Sie tätig? |
Fachhochschulreife |
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Abitur |
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|
Fachhochschule |
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Welche der folgenden gesundheitlichen Probleme haben
Sie gegenwärtig? |
Universität |
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Postgraduiert
(Dr.) |
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Herzleiden |
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| Wie ist Ihr
Familienstand? |
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Bluthochdruck |
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Allein
lebend |
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Arthritis
oder Rheuma |
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Verheiratet |
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|
Krebs |
|
Mit
Partner lebend |
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|
Emphysem
oder chronische Bronchitis |
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Getrennt
lebend |
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Diabetes |
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Geschieden |
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Grauer
Star |
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Verwitwet |
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Schlaganfall |
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| Wieviele Kinder
haben Sie (Zahl): |
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Knochenbruch |
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| Wieviele
Monate waren Sie im letzten Jahr berufstätig (Zahl): |
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Chron.
nervöse oder emotionale Störungen |
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Fußerkrankungen
(Entzündungen, Nägel) |
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| Sind
Sie z.Z. berufstätig? |
ja |
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Darmgeschwulst
oder Darmblutung |
|
nein |
|
Parkinson`sche
Krankheit |
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| Arbeiten
Sie ganztags? |
ja |
|
Andere Krankheit (bitte angeben): |
nein |
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Bitte wenden!
Fragen zur gesundheitlichen Lebensqualität (WHOQOL-BREF) |
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Name / Datum: |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
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Bitte kreuzen Sie die - seit 14 Tagen - zutreffende Antwort an |
Sehr
schlecht |
Schlecht |
Mittel-
mässig |
Gut |
Sehr
gut |
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Wie würden Sie Ihre Lebensqualität beurteilen? |
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1 |
Bitte kreuzen Sie die - seit 14 Tagen - zutreffende Antwort an |
Sehr unzu-
frieden |
Unzu-
frieden |
Weder-
noch |
Zu-
frieden |
Sehr zu-
frieden |
|
| Wie zufrieden
sind Sie mit Ihrer Gesundheit? |
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|
|
2 |
Bitte kreuzen Sie die - seit 14 Tagen - zutreffende Antwort an |
Überhaupt
nicht |
Ein
wenig |
Mittel-
mässig |
Ziem-
lich |
Äus-
serst |
|
Wie stark werden Sie durch Schmerzen daran gehindert, notwendige Dinge zu
tun? |
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3 |
Wie sehr sind Sie auf medizinische Behandlung
angewiesen, um das tägliche Leben zu meistern ? |
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4 |
Wie gut können Sie Ihr Leben genießen? |
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5 |
Betrachten Sie Ihr Leben als sinnvoll? |
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6 |
Wie gut können Sie sich konzentrieren? |
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7 |
Wie sicher fühlen Sie sich in Ihrem täglichen Leben? |
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8 |
Wie gesund sind die Umweltbedingungen
in Ihrem Wohngebiet? |
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9 |
Bitte kreuzen Sie die - seit 14 Tagen - zutreffende Antwort an |
Überhaupt
nicht |
Eher
nicht |
Halb-
wegs |
Über-
wiegend |
Völlig |
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| Haben Sie genug
Energie für das tägliche Leben? |
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10 |
Können Sie Ihr Aussehen akzeptieren? |
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11 |
Haben Sie genug Geld, um Ihre Bedürfnisse
erfüllen zu können? |
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|
|
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12 |
Haben Sie Zugang zu den Informationen, die Sie
für das tägliche Leben brauchen? |
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|
13 |
Haben Sie ausreichend Möglichkeiten zu Freizeitaktivitäten? |
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14 |
Bitte kreuzen Sie die - seit 14 Tagen - zutreffende Antwort an |
Sehr
schlecht |
Schlecht |
Mittel-
mässig |
Gut |
Sehr
gut |
|
| Wie gut können
Sie sich fortbewegen? |
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15 |
Bitte kreuzen Sie die - seit 14 Tagen - zutreffende Antwort an |
Sehr unzu-
frieden |
Unzu-
frieden |
Weder-
noch |
Zu-
frieden |
Sehr zu-
frieden |
|
| Wie zufrieden
sind Sie mit Ihrem Schlaf? |
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16 |
Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Fähigkeit,
alltägliche Dinge erledigen zu können? |
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17 |
Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Abeitsfähigkeit? |
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18 |
Wie zufrieden sind Sie mit sich selbst? |
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19 |
Wie zufrieden sind Sie mit Ihren persönlichen Beziehungen? |
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20 |
Wie zufrieden sind Sie mit Ihrem Sexualleben? |
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21 |
Wie zufrieden sind Sie mit der Unterstützung durch Freunde? |
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22 |
Wie zufrieden sind Sie mit Ihren Wohnbedingungen? |
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23 |
Wie zufrieden sind Sie mit Ihren Möglichkeiten,
Gesundheitsdienste in Anspruch nehmen zu können? |
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24 |
Wie zufrieden sind Sie mit den Beförderungsmitteln,
die Ihnen zur Verfügung stehen? |
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25 |
Bitte kreuzen Sie die - seit 14 Tagen - zutreffende Antwort an |
Nie-
mals |
Nicht
oft |
Zeit-
weilig |
Oft-
mals |
Immer |
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Wie häufig haben Sie negative Gefühle wie Traurigkeit,
Verzweiflung, Angst oder Depression? |
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26 |
Zurück an Arzt Karl-Rainer Fabig, Immenhöven 19, 22417 Hamburg;
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