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Da zur Ermittlung von MCS-Betroffenen in dieser multizentrischen MCS-Studie auf einePopulation ,,umweltmedizinischer Patienten" (hier Umweltambulanzpatienten) zurückgegriffen worden ist, musste diese Ausgangspopulation ebenfalls in der Ergebnisdarstellung berück- sichtigt und in der nun folgenden Diskussion angemessen bedacht werden.

Mit der Studie sollten durch ein an die Bedürfnisse jedes Einzelfalls individuell angepasstesdiagnostisches Procedere diejenigen Patienten herausgefiltert werden, die phänomenologisch bzw. nach der Cullen´schen Falldefinition dem MCS-Bild entsprachen und deren Beschwerden von den Ambulanzärzten klinisch nicht befriedigend geklärt werden konnten. Da MCS ärztlicher-seits nur in einem Zentrum (Bredstedt) in größerer Zahl, in zwei Zentren (Freiburg, München) in noch beachtenswerten Anteilen und in den übrigen drei Zentren kaum oder gar nicht festgestellt wurde, war eine zentrenübergreifende Auswertung auf Ebene 2 nicht möglich.

In den beteiligten Zentren wurden Patienten aus der MCS2-Gruppe ausgeschlossen, sofern   deren Beschwerdebild nach Einschätzung der beurteilenden Ärzte (Fallkonferenz) nicht durcheine Umweltschadstoffexposition (ggf. in Verbindung mit einer besonderen Suszeptibilität) bedingt war und zugleich eine hinreichende Evidenz für das Vorliegen einer psychischen/ psychosomatischen Störung bestand, mit der das Beschwerdebild ausreichend kompatibel war.

Zentrenunterschiede bestanden jedoch bezüglich der Realisierung einer interdisziplinären Diagnostik, resp. der Einbeziehung psychodiagnostischer Kompetenz. Während in Aachen, Berlin und Giessen erfahrene Psychosomatiker, Psychiater, Klinische Psychologen oder psychotherapeutisch geschulte Ärzte unmittelbar in die klinisch-diagnostische Abklärung  einbezogen waren, konnte dies im Münchner Zentrum nicht realisiert werden. Vermutlich wurden deshalb in der Münchner Ambulanz sehr viel seltener psychische/psychosomatische Störungen diagnostiziert bzw. als pathogenetisch bedeutsam erachtet. Der Verdacht einer psychodiagnostischen Untererfassung verträgt sich durchaus mit dem am Münchner Zentrum vorherrschenden Standpunkt, dass es bei diagnostischen Unsicherheiten bewusst vermieden wurde, ,,psychosomatische Ursachen als Erklärungsansatz zu verwenden, wenn hierfür die Evidenz fehlte" (Prof.Nowak, pers. Mittl. vom 26.09.2002).

In Freiburg wurde bei Vedacht auf psychosomatische Erkrankungen ebenfalls kein Ausschluss aus der MCS-Gruppe auf Ebene 2 vorgenommen, solange die MCS2-Kriterien erfüllt waren.

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Dies könnte zum Teil verständlich machen, weshalb im Freiburger Zentrum ein relativ hoher MCS2-Anteil von 31% (4 von 13) bestand, obwohl bei keinem Patienten ein sehr wahrscheinlicher Zusammenhang und bei 3 Patienten ein wahrscheinlicher Zusammenhang zwischen Umweltschadstoffen und Erkrankung attestiert worden ist.

Da die vordiagnostische Ebene 1 (auf der eine weitgefasste, vorläufige Falldefinition angewendet wurde, von der man sich eine gewisse Filterfunktion versprochen hatte) aufgrund der bezüglich der MCS1-Einstufung bestehenden Zentrenunterschiede und der zwischen E1und E2 stattfindenden Verschiebungen in den MCS-Zuordnungen nicht als eigenständige Auswertungsplattform geeignet war, konnte nur auf die Ebene 0, d.h. auf die Patientenselbsteinschätzung zurückgegriffen werden. Mit diesem Auswertungsansatz waren keine speziellen Hypothesen über die Gründe der MCS-Selbstzuweisung verbunden. Auch kann keine Einschätzung zur Dynamik des Attribuierungsprozesses gegeben werden: Wechselt möglicherweise im Laufe der Zeit ein Teil der Nicht-sMCS-Patienten in den sMCS-Status über und wenn ja, weshalb? Oder inwieweit repräsentieren sMCS-Patienten die schwerer erkrankten Umweltpatienten? Die Studie war nicht gezielt auf die Beantwortung solcher Fragen hin angelegt. Einstweilen lässt sich nur sagen, dass Merkmale, die sich bei den Umweltambulanzpatienten als auffällig erwiesen haben, bei der Untergruppe der sMCS-Patienten im Allgemeinen noch stärker in Erscheinung getreten sind.

Obwohl in zahlreichen, sehr verschieden angelegten Studien die ,,selbstberichtete MCS" den Untersuchungsgegenstand abgab (Bell et al. 1995, Haumann et al. 2002, Kreutzer et al. 1999, McKeown-Eyssen et al. 2000, Meggs et al. 1996, Nawab et al. 2000), ist dieser Zugang in unserer Studie ursprünglich in solitärer Form nicht beabsichtigt gewesen, sondern eine Konsequenz der auf Ebene 1 und Ebene 2 erzielten Ergebnisse. Keinesfalls darf sMCS mit einer medizinisch charakterisierten MCS gleichgesetzt werden. Letztere kann als Untermenge in Ersterer enthalten sein. Auch unter den anderen (hier als Nicht-sMCS bezeichneten) Umweltambulanzpatienten könnten sich selbstverständlich MCS-Fälle befinden. In der vorliegenden Studie wurden beide Annahmen anhand der untersuchten Patientengruppen teils bestätigt (bes. in der Bredstedter Klinik), teils verworfen (bes. in Berlin und Giessen). Die unterschiedliche Einschätzung kann zum einen auf zentrenweise differierenden Patientenkollektiven beruhen und/oder auf Beurteilerunterschieden, die sich aufgrund differenter medizinischer Paradigmen und Vorgehensweisen ergeben (s. unten).

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4.1.1 Inanspruchnahme umweltmedizinischer Beratungs- und Untersuchungsangebote

Inwieweit sich die Klientel der hierzulande vorhandenen umweltmedizinischen Einrichtungen ind en vorgebrachten Anliegen und im Gesundheitszustand unterscheiden, ist nicht genauer bekannt. Die bisherigen Studien lassen jedoch zumindest bei den Ambulanzpatienten keine gravierenden Unterschiede hinsichtlich der Inanspruchnahmegründe erkennen (Brölsch et al.2001, Hentschel und Dengler 2000, Kohlmann et al. 1999, Neuhann et al. 1994, Zilker et al. 2001). Dies gilt auch für Modellvorhaben im Praxisbereich (Alsen-Hinrichs et al. 1998, Weber et al. 1998).

Auf der Erstkontaktebene sind reine Beratungsanliegen ohne Gesundheitsprobleme etwas häufiger als bei den Personen mit mehrstufigem Beratungs- und Untersuchungsablauf, also den eigentlichen Ambulanzpatienten (s. Kernstichprobe dieser MCS-Studie). In Beratungsstellen des ÖGD macht sich dieser Unterschied stärker bemerkbar als an Universitätskliniken. Nach den Daten der Umweltmedizinischen Beratungsstelle der Hamburger Gesundheitsbehörde bezogen sich im Zeitraum von 1991-98 etwa 30 bis 40% der 6.700 Anfragen nicht primär auf Gesundheitsbeschwerden (Hentschel und Dengler 2000). Aus dem Hamburger Datenmaterial geht ferner hervor, dass sich die Anfragen mit einstufiger, meist telefonischer Beratung von den Anfragen mit mehrstufiger Beratung/Untersuchung zwar bezüglich einiger angeschuldigter Hauptbelastungsfaktoren unterschieden (z.B. Amalgam und Holzschutzmittel häufiger bei der mehrstufigen Betreuung; Schimmelpilze, Schädlingsbekämpfungsmittel, Formaldehyd und elektromagnetische Felder (EMF) dagegen häufiger bei der einstufigen Beratung)26, dasGeschlechtsverhältnis bei ein- und mehrstufigen Verfahren aber ähnlich war (jeweils 2/3 Frauen) und die vorgebrachten gesundheitlichen Beschwerden ebenfalls ähnliche Häufigkeits- verteilungen aufwiesen. Beschwerden in den Bereichen psychische Störungen und Zentralnervensystem waren bei den mehrstufigen Beratungsverfahren häufiger, Beschwerden im Bereich Allgemeinbefinden dagegen seltener als bei den einstufigen Verfahren (im Bericht der Umweltmedizinischen Beratungsstelle (UMB) Hamburg dienen als Vergleichsbasis alle Anfragen, die allerdings zu über 80% durch die einstufigen Beratungen repräsentiert sind).

Die Zusammensetzung der Inanspruchnahmeklientel wird sicherlich zu einem gewissen Grad durch das fachliche Profil der jeweiligen Einrichtung bestimmt. Aus der multizentrischen MCS- Studie wird deutlich, dass die eher allgemein-umweltmedizinisch ausgerichteten universitären Ambulanzen keine wesentlichen Unterschiede in der Zusammensetzung der Patientengruppen erkennen lassen, sofern auf besondere Rekrutierungs- oder Auswahlprozeduren verzichtet worden ist. Einzig die an Dermatologischen Kliniken bzw. Allergieabteilungen (z.B. an der Hautklinik der Charité) angesiedelten Sprechstunden bilden eine gewisse Ausnahme, da hier Patienten mit Hautproblemen, fraglichen Allergien und allergischen Sensibilisierungen in einem höheren Prozentsatz vertreten sind als an internistischen Ambulanzen oder an Institutssprechstunden im Bereich der Arbeitsmedizin und Hygiene. Insoweit gelten die von der Ringschen Arbeitsgruppe (Eberlein-König et al. 2000) aus der umweltmedizinischen Sprechstunde einer Hautklinik mitgeteilten Sensibilisierungsraten und relativen Häufigkeiten allergischer Erkrankungen nicht in gleichem Umfang für Patienten anderer umweltmedizinischer Ambulanzen

Nur ein Bruchteil der Anfragenden erhält tatsächlich einen Untersuchungs- bzw.Ambulanztermin ­ je nach Studie zwischen 10% und 30% (Hentschel und Dengler 2000, Neuhann et al. 1994). Die Anfragenden müssen also eine gewisse ,,Hürde" nehmen, um vom nur Anfragenden zum Ambulanzpatienten zu werden. Die Vergabe der Ambulanztermine hängt erfahrungsgemäß nicht nur von den vorgebrachten Anliegen sowie den vorhandenen Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten ab, sondern mitunter auch davon, wie und mit welchem Nachdruck die Betroffenen ihre Problematik vortragen. Wie im Kapitel 2 bereits eingehend besprochen, lassen sich die Ergebnisse dieser MCS-Studie lediglich auf Umweltambulanzpatienten als Grundgesamtheit übertragen und nicht auf Personen, die nur im Vorfeld umweltmedizinisch beraten worden sind, das ,,Erstkontakt"-Niveau also nicht überschritten haben.

Insgesamt scheinen die an umweltmedizinische Institutionen herangetragenen Probleme von Einrichtung zu Einrichtung doch recht ähnlich zu sein und es ist davon auszugehen, dass sich Inanspruchnahme-Differenzen im Rahmen einer multizentrischen Studie, wie dieser MCS-Studie, ausgleichen.

4.1.2 Bahnungsvorgänge und Wanderungsbewegungen

Die Hinwendung (,,Bahnung") des Patienten  zur Umweltmedizin resp. sein Bedürfnis nach einer umweltmedizinischen Untersuchung oder Behandlung können ganz wesentlich durch eine umwelt-medizinische Problemlage bestimmt sein, insbesondere dann, wenn eine unmittelbar erkennbare Exposition vorliegt oder wenn relativ eindeutige Expositions-Effekt-Beziehungen bestehen, wie etwa im Falle einer klinisch-toxikologischen Sachlage. Bei weniger klaren

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Zusammenhängen bedarf es zusätzlicher Information oder Einflussnahme, um die betreffende Person auf bestimmte Untersuchungsmöglichkeiten aufmerksam zu machen und gegebenen- falls einen Verdacht in Richtung auf eine umweltbedingte Erkrankung zu lenken. Diese zusätzlichen Informationen können aus verschiedenen Quellen stammen, z.B. von Verwandten oder Bekannten, aus Medienberichten, aus diversen Ratgebern in Form von Druck- erzeugnissen, aus dem Internet oder von Ärzten und anderen Behandlern sowie im Weiteren auch von spezialisierten Anbietern (u.a. von ,,Umweltärzten", ,,Umweltambulanzen", ,,Umwelt-kliniken" und ,,Umweltapotheken"). Die Patienten dieser MCS-Studie bezogen ihre Informationen hauptsächlich von Ärzten, aus Medienberichten und aus Büchern (s. Abbildung 3-27 im Abschnitt 3.3.1.14).

Bei der Betreuung von Patienten umweltmedizinischer Ambulanzen wird deutlich, dass ein   beachtlicher Teil der Ratsuchenden bereits über umweltmedizinische Vorbefunde verfügt, also schon Kontakte mit entsprechenden Leistungsanbietern hatte (in unserer Studie über die Hälfte der Patienten). Über das Inanspruchnahmeverhalten im Bereich sonstiger medizinischerLeistungen liegen keine näheren Angaben vor.

Die von den Patienten im umweltmedizinischen Fragebogen angegebenen Voruntersuchungen waren zu einem großen Teil durch vorgelegte Befunde dokumentiert, wie man den Angaben der Ambulanzärzte im BDB orientierend entnehmen kann (Tabelle 3-106, Abschnitt 3.3.4.7). Über die Vollständigkeit der Vorbefund-Erfassung bzw. das genauere Ausmaß der unvermeidlichen Untererfassungen kann man letztlich keine Aussage treffen. Es ist jedoch anzunehmen, dass Patienten nicht über alle vorher durchgeführten Untersuchungen Auskunft gegeben haben.

Welche Arztpraxen oder sonstige Institutionen die Patienten bereits im Vorfeld mit einem umweltmedizinischen Anliegen kontaktiert hatten und welche Untersuchungen/Behandlungen dabei mit welchen Ergebnissen und unter welchem Kostenanfall durchgeführt worden waren, ließ sich mit dieser MCS-Studie also nur grob abschätzen. Von besonderem versorgungsepidemiologischem Interesse wäre sicherlich die diesbezügliche Analyse von ,,Patientenströmen", doch liegen dazu keine gezielten Studien und deshalb auch keine verlässlichen Daten vor.

4.2 Soziodemographische Merkmale umweltmedizinischer Patienten

4.2.1 Alter und Geschlecht

Unter den Ambulanzpatienten dieser MCS-Studie sind Frauen mit einem Anteil von ca. 70%sehr viel häufiger vertreten als Männer. Dies entspricht weitgehend den Ergebnissen anderer Ambulanz- und Praxisstudien, in denen Frauen rund 2/3 der Patienten stellen (s. Tabelle 4-1).In der hier vorgestellten MCS-Studie überwogen unter den weiblichen Ambulanzpatienten die

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Altersgruppen zwischen 30-69 Jahren im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Für Männer ließ sich ein solcher Altersgang anhand unserer Stichprobe nicht nachweisen. Personen unter 18 Jahren waren aus der multizentrischen MCS-Studie ausgeschlossen, sie machen nur einen sehr geringen Anteil der Erstkontaktklientel aus (im Berliner Zentrum und nach den Hamburger UMB-Daten < 5%). In Praxisstudien unter Beteiligung von Allgemein- und Kinderärzten liegen diese Anteile höher, nämlich bis 20% (Alsen-Hinrich et al. 1998, Weber et al. 1998). Im Mittelwaren die Ambulanzpatienten 49 Jahre alt. Ähnliche Altersmittelwerte werden aus anderen Umweltambulanzstudien berichtet (Tabelle 4-1).

Weshalb Frauen unter umweltmedizinischen Patienten so deutlich überwiegen, ist unklar. Mehrere Gründe könnten dafür verantwortlich sein. Zum einen gibt es Hinweise, dass Patienten mit psychischen/psychosomatischen Beschwerden und Erkrankungen (besonders somato-formen, depressiven und Angststörungen) unter den Umweltpatienten überrepräsentiert sind (Übersicht bei Bornschein et al. 2001, Labarge u. McCaffrey 2000, Staudenmayer 2001). Außerdem ist bekannt, dass diese Störungen häufiger bei Frauen auftreten. Beispielsweise werden für somatoforme Störungen oder Somatisierungssyndrome im ambulanten Bereich Frauenanteile von rund 60-80% angegeben (Übersicht bei Neumer et al. 1998, Rief und Hiller 1998). Der Altersgipfel liegt hier zwischen dem 45. und 55. Lebensjahr. Es scheint, dass im Falle der Somatisierungssyndrome nicht nur in klinischen Stichproben (einschließlich ambulanter Patienten), sondern auch in repräsentativ ausgewählten Bevölkerungsstichproben das weibliche Geschlecht häufiger betroffen ist als das männliche (Ladwig et al. 2001). Frauenanteile um 70% findet man außerdem beim Chronic Fatigue Syndrom (CFS) und der Fibromyalgie (FM), die ihrerseits mit IEI/MCS und psychischen Störungen überlappen (Übersicht bei Berg 2003). Die vertiefte Auswertung der Verbundstudiendaten wird zeigen, welche Geschlechtsrelationen sich in einzelnen Subgruppen ergeben, z.B. bei den psychisch unauffälligen Ambulanzpatienten im Vergleich zu den psychisch beeinträchtigten Ambulanz- patienten. Schon jetzt ist auszuschließen, dass Frauen sich leichter als Männer zu einer Studienteilnahme bereitgefunden hatten. Dies zeigt der Vergleich des Geschlechter-verhältnisses zwischen Erstkontakt- und Ambulanzebene. Unterschiede sind hier nicht erkennbar. In umweltmedizinischen Einrichtungen, bei denen die Patientenbetreuung nicht in Verbindung mit Studien erfolgt, zeigen sich im Übrigen ähnliche Geschlechtsrelationen zugunsten weiblicher Personen (Hentschel und Dengler 2000).Mit der Feststellung erhöhter Frauenanteile bei Patienten mit umweltassoziierten Erkrankungen und psychischen Störungen ist noch nichts über die Ursachen des erhöhten Anteils gesagt. Es wird vermutet, dass Frauen im Vergleich zu Männern bei ähnlicher gesundheitlicher Lage häufiger medizinische Unterstützung suchen, weil derartige Hilfsangebote und auch die

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Tabelle 4-1: Umweltmedizinische Ambulanz- und Praxisstudien in Deutschland.

Die Angaben zum Geschlechtsverhältnis, Familienstand etc. beziehen sich auf die Anzahl der umweltmedizinischen Patienten (nicht auf die ggf. vorhandenen Kontrollgruppen).Die Prozentangaben sind nach den üblichen Regeln gerundet.

fehlt hier.

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Krankenrolle für Frauen akzeptabler sein könnten (z. B. Morschitzky 2000). Genannt werden zudem häufigere oder einschneidendere sexuelle Traumatisierungen im Kindesalter (wie sie auch für MCS-Patienten postuliert worden sind; vgl. Staudenmayer et al. 1993), eine erhöhte psychische Komorbidität (Depressionen und Angststörungen), eine möglicherweise verstärkte Körper- und Symptomwahrnehmung sowie eine größere Bereitschaft, Symptome anzugeben und schließlich eine stärkere Beeinflussung durch hormonelle Veränderungen, etwa im Rahmen des monatlichen Zyklus und der klimakterischen Umstellungen. Lax und Henneberger (1995) verweisen ferner auf das Überwiegen von Frauen an ,,Sick-Building"-Arbeitsplätzen und das damit ggf. verbundene Expositionsrisiko. In dieser MCS-Studie war der Anteil der Patientinnen mit arbeitsplatzbezogener Problematik zu gering, um die letztgenannte Vermutung direkt prüfen zu können.Zu dem hohen Frauenanteil in umweltmedizinischen Ambulanzen und Kliniken könnte auch eine größere zeitliche Flexibilität von (nicht berufstätigen) Frauen beitragen. Dagegen spricht, dass in bevölkerungsrepräsentativen Studien unter den Personen, die chemische Intoleranzen angeben, Frauen ebenfalls mit 70-76% vertreten sind (Kreutzer et al. 1999).

4.2.2 Familienstand und Partnerschaftsverhältnis

Ein relativ hoher Anteil unserer Patienten lebte, im Vergleich zur alters- und geschlechtsadjustierten BGS-Population, in einem Ein-Personen-Haushalt (25% vs. 13%). Der Anteil lediger Personen lag ebenfalls bei 28% (vs. 12%). Auch andere Studien ergaben unter den Umweltambulanzpatienten einen Ledigen- oder Alleinstehenden-Anteil von etwa 25-30% (Kohlmann et al. 1999, Zilker et al. 2001) gegenüber 12% in der Kontrollgruppe (Zilker et al. 2001). Bei stationär aufgenommenen Umweltpatienten lag der Ledigen-Anteil sogar bei 34% (Kohlmann et al. 1999). Obwohl in der multizentrischen MCS-Studie nur 9% (im Münchner Zentrum 3,4%) der Patienten angaben, dass sie geschieden seien und damit die BGS- Scheidungsrate nur geringfügig überschritten wird, ergaben die Daten aus einer früheren Bredstedter Studie bei stationär aufgenommenen Umweltpatienten zusätzlich zu dem hohen Anteil lediger Personen (s.o.) noch 18% geschiedene Patienten (Kohlmann et al. 1999). Soweit Daten von niedergelassenen Ärzten zur Verfügung stehen (Weber et al. 1998), geben diese keinen Anhalt für einen erhöhten Anteil alleinlebender Personen unter den umweltmedizinischen Patienten. Die Gründe für diese Besonderheit sind nicht klar, eine Fehlerfassung erscheint unter Praxisbedingungen jedoch nicht ausgeschlossen.

Nun gilt der Familienstand als eine Surrogatvariable, die in ein komplexes Netzwerk psychosozialer und gesundheitlicher Faktoren eingebunden ist, welche untereinander und mit der besagten Variablen in vielfacher Wechselwirkung stehen, so dass einfache Zusammen-hänge nicht zu erwarten sind. Dessen ungeachtet lassen sich zwei prinzipiell mögliche

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Sachverhalte unterscheiden (die empirisch bisher nicht näher untersucht sind): Der Status ,,alleinstehende Person" kann sich a) bereits vor Beginn der Erkrankung oder b) im Verlauf der Erkrankung ergeben haben. Die jeweiligen Hintergründe und Konsequenzen lassen sich indes auf der Grundlage der verfügbaren Daten nicht ausleuchten. In Bezug auf den einzelnen Patienten sind biographische Entwicklungen, die näheren Lebensumstände, persönliche Motive, Vorlieben und Wertmaßstäbe entscheidend und nicht das Etikett ,,alleinstehend".

4.2.3 Bildungsstand, berufliche Stellung, Sozialstatus

Inwieweit heben sich Patienten umweltmedizinischer Ambulanzen im Bildungsstand, ihrer beruflichen Stellung und ihrem Sozialstatus von den Vergleichsgruppen ab? Tab. 4-1 gab dazu bereits eine erste Orientierung. Betrachtet man zunächst einen Indikator der schulischen Bildung, nämlich den höchsten Schulabschluss (ohne Hochschul- und Berufsbildungs- abschlüsse), so zeigen unsere Daten, dass erhebliche regionale Unterschiede bestehen. Während die Bredstedter Klinik mit ihrem bundesweiten Einzugsgebiet weitgehend den aus den BGS-Daten ermittelten Anteilen entspricht, lagen in den universitären Ambulanzen (besonders im Berliner Zentrum) die Abiturienten-Anteile weit über und die Hauptschulabsolventen-Anteile weit unter dem ,,Bundesdurchschnitt". Inwieweit die Zentrenunterschiede durch regionale bildungsstrukturelle Differenzen bedingt sind, lässt sich auf der derzeitigen Datengrundlage nicht klären. Einstweilen bleibt festzuhalten, dass durch den hohen Abiturienten- und niedrigen Hauptschulabsolventen-Anteil besonders des Berliner Zentrums die entsprechenden Anteile in der Gesamt-KSP gegenüber dem BGS-Niveau nach oben bzw. unten verschoben sind. JederVergleich mit anderen Studien hat die prozentualen ,,Schulabschluss-Anteile" in den jeweiligen Bezugspopulationen, aus denen die Patienten stammen, zu berücksichtigen. Der damit verbundene methodische Aufwand dürfte jedoch in aller Regel in keinem rechten Verhältnis zu dem damit erzielbaren Erkenntnisgewinn stehen.

Ob die Studienteilnehmer über eine höhere Schulbildung verfügten als die Nichtteilnehmer (vgl.Kutsogiannis und Davidoff 2001) ließe sich durch eine Nonresponder-Analyse prüfen. Aufgrund der bereits angedeuteten strukturellen regionalen Besonderheiten des deutschen Bildungssystems und einer Gesamtausfallrate von lediglich 20% in der MCS-Verbundstudie wird jedoch ein möglicher Nonresponder-Bias hier kaum ins Gewicht fallen

Lediglich 45% der Patienten des MCS-Projektes waren zum Zeitpunkt der Untersuchungberufstätig, nämlich 37% der sMCS- und 50% der Nicht-sMCS-Patienten (dagegen ca. 60% der BGS-Vergleichsgruppe). Die noch berufstätigen Personen der sMCS-Gruppe hatten außerdem eine geringere wöchentliche Arbeitszeit, erheblich mehr krankheitsbedingte Fehlzeiten und sie trugen sich häufiger mit dem Gedanken eines Arbeitsplatzwechsels als die Nicht-sMCS- Gruppe. Von den ambulanten Bredstedter Patienten der früheren Studie waren 47%, von den

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stationären Patienten 36% erwerbstätig (Kohlmann et al. 1999); die Daten passen also sehr gut zu den Ergebnissen dieser MCS-Studie. Unter den Umweltpatienten niedergelassener Ärzte waren 42% erwerbstätig (Weber et al. 1998). Insgesamt ist die Stellung der umwelt-medizinischen Patienten im Erwerbsleben gekennzeichnet durch einen relativ geringen Erwerbstätigenanteil, wobei die Erwerbstätigen unter den Patienten zugleich hohe Arbeits- unfähigkeitszeiten von ca. 60 Tagen pro Person und Jahr aufweisen.

In einigen Ambulanzstudien wurde der Versuch unternommen, den Sozialstatus zu erfassen. Die soziale Schichtung wird z.B. über die beruflichen Prestigegruppen durch soziale Selbsteinstufung mittels des von Kleining und Moore (1968) angegebenen Schichtungsmodells abgebildet, so bei Zilker et al. (2001). Aktuelle Vergleichsdaten stehen zu diesem älteren Instrument aber nicht zur Verfügung. Auch die im Rahmen des Bayerischen MCS-Projektes in einem Industriebetrieb rekrutierte Kontrollgruppe mit einem Ausländeranteil von über 50% eignet sich nicht zum Vergleich der Sozialschichtanteile. Andererseits sind die für komplexere Sozialschichtanalysen erforderlichen Daten, wie insbesondere das Einkommen (vgl. Winkler1998) in klinisch-umweltmedizinischen Studien kaum zu erheben, da hierdurch der nicht- umweltmedizinische Fragenanteil noch umfänglicher würde und die Notwendigkeit solcher Abfragen den Patienten nur schwer zu vermitteln sind. Die eine oder andere Ausnahme bestätigt die vorgenannte Regel. So ergab die bereits erwähnte Untersuchung (Kohlmann et al. 1999) an der Bredstedter Klinik in über 50% der Fälle ein monatliches Haushalts- nettoeinkommen von unter 4000 DM. Rund 18% der Patienten nannten ein Einkommen von 7000 DM und mehr. Vergleichsdaten und Angaben zum Äquivalenzeinkommen unter Berücksichtigung der Anzahl und des Alters der Haushaltsmitglieder liegen nicht vor.

Art der gesundheitlichen Beschwerden (Beschwerdenprofil). In einer Vielzahl von Studien wurden Daten zu den aktuellen Gesundheitsbeschwerden (Symptomen i.e.S.) von Patientenumweltmedizinischer Einrichtungen erhoben. Da hierbei die Repräsentativität der klinischen Stichproben von entscheidender Bedeutung ist, wird man vornehmlich auf Querschnittsstudien (keinesfalls auf Fall-Kontroll-Studien) Bezug nehmen. Wie ein Vergleich der dafür in Betracht kommenden Studien zeigt ­ es sind im Wesentlichen die bereits in Tabelle 4-1 aufgeführten ­ erfolgte die Symptomerfassung mit verschiedenen Erhebungsinstrumenten in teils offener, teils geschlossener Antwortform und mit unterschiedlichen Zeitfenstern, jedoch meist im Hinblick auf die ,,aktuellen Beschwerden". Berücksichtigt wurden entweder nur ein Hauptsymptom, mehrere

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Hauptsymptome oder alle Symptomangaben. Die von den Patienten angegebenen Einzel- symptome wurden sehr verschieden klassifiziert und dabei unterschiedlich stark aggregiert. Viele Untersucher differenzierten zudem nicht explizit zwischen den aus Sicht der Patientenexpositions-abhängigen Symptomen und den nicht oder fraglich expositionsabhängigen Symptomen. Die Häufigkeitsangaben beziehen sich entweder auf die Zahl der Patienten oder auf die Zahl der Symptomnennungen. Oft fehlen Angaben zur Verteilung der Symptomanzahl und zur Beeinträchtigungsschwere.

Trotz der vorgenannten Einschränkungen lässt sich eine Grundtendenz aus allen maßgeblichen Studien erkennen (z.B. Brölsch et al. 2001, Kohlmann et al. 1999, Weber et al. 1998, Neuhann et al. 1994, Zilker et al. 2001). Danach berichten die meisten Patienten über unspezifische Allgemeinsymptome bzw. medizinisch unklare Körperbeschwerden. In dieser MCS-Studiegaben rund 3/4 der Patienten drei oder mehr Hauptbeschwerden an. Bei etwa 50% der Patienten dominierten ,,unspezifische Allgemeinsymptome", gefolgt von Beschwerden im Bereich des Stütz-, Halte- und Bewegungsapparates (33%), des Magen-Darm-Traktes (24%)und so fort (s. Tabelle 3-7 im Abschnitt 3.3.1.2). Das hohe Maß an subjektiver Beeinträchtigung der Umweltambulanzpatienten durch körperliche und Allgemeinbeschwerden kommt auch im hohen Summenscore der Beschwerdenliste (v. Zerssen) zum Ausdruck.

Chronische Müdigkeit und Erschöpfung. Etwa 50-80% der Ambulanzpatienten unserer und anderer Studien hatten ,,unspezifische Allgemeinsymptome" als (Haupt-)Beschwerden ange-geben, darunter (chronische) Müdigkeit und Erschöpfung. Auf eine gezielte Frage nach chronischer Müdigkeit/Erschöpfung gaben rund 80% der Ambulanzpatienten (86% der sMCS-Patienten) unserer Studie an, sie würden seit mehr als 6 Monaten an starker, unerklärlicher Müdigkeit leiden. Es ist bekannt, dass Antwortvorgaben für die Befragten eine Informations-quelle darstellen, die das Antwortverhalten beeinflusst (Schwarz und Scheurig 1992). Unbeschadet dieser methodischen Problematik bleibt doch festzuhalten, dass chronischeMüdigkeit/Erschöpfung bei den Patienten dieser MCS-Studie sehr verbreitet ist. Dies deutet auf beträchtliche Überlappungen mit dem Symptom Chronic Fatigue (CF) und dem Chronic Fatigue Syndrom (CFS) hin, wie in anderen Studien ebenfalls gezeigt (Buchwald und Garrity 1994,Fiedler et al. 1996) und mehrfach diskutiert (z.B. Berg 2003, Eis 2002, Wessely 2001).

Schmerzsymptome. Weiterhin fiel der relativ große Anteil der Schmerzangaben auf. Geht man von einer standardisierten Schmerzabfrage mit einem Zeitfenster von 7 Tagen und von 12 Monaten aus, dann zeigt sich, dass umweltmedizinische Patienten sehr häufig über eine Vielzahl von Schmerzzuständen berichten, wobei die Unterschiede zur Allgemeinbevölkerung besonders augenfällig und statistisch hoch signifikant sind. Obwohl in unserer Studie keine näheren Angaben zur Dauer und zum Verlauf der Schmerzsymptomatik im BDB dokumentiert

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worden sind, ist angesichts der hohen Prävalenz davon auszugehen, dass bei einem erheblichen Teil der schmerz-positiven Patienten eine Chronifizierung bestand. Außerdem kann aufgrund der Enddiagnosen in der vorgelegten Studie geschlossen werden, dass sich die meisten der genannten Schmerzzustände organmedizinisch nicht haben klären lassen. Wie hoch der Anteil der funktionellen Schmerzzustände (im Zusammenhang mit muskulären Spannungszuständen und psychosozialen Stresssituationen), der Anteil der somatoformen Schmerzstörungen, der Anteil von relativ häufig mit Schmerzzuständen verbundenen anderen psychischen Störungen (z.B. depressive Störungen, Somatisierungsstörungen und somatoforme autonome Funktionsstörungen) ist und welche Rolle die für somato formeSchmerzstörungen bekannten oder diskutierten biographischen Risikofaktoren sowie inadäquate Copingstrategien spielen, lässt sich mit den Daten dieser MCS-Studie nicht näher prüfen, da sie darauf nicht zugeschnitten war.

Expositionsbezogene Beschwerden.27 ) Nach Zilker et al. (2001) klagten 77% der Ambulanz-patienten aus der Bayerischen MCS-Studie ausschließlich über ,,dauerhafte, nicht expositions-abhängige Beeinträchtigungen", wie z.B. chronische Müdigkeit und anhaltende Schlafstörungen (unabhängig vom Schlafplatz). Diese Patienten erfüllten somit nicht das entsprechende MCS- Kriterium nach Cullen, demzufolge die Symptome bei Exposition auftreten und bei Expositions-karenz wieder abklingen. Unter den restlichen 23% waren Patienten, die sowohl über expositions als auch über expositionsabhängige Symptome berichteten und Patienten, die ausschließlich expositionsabhängige Symptome angaben, z.T. jedoch nur in Bezug auf einen Schadstoff.

Vergleich mit Symptomprofilen anderer Patientengruppen und gesunder Personen. Vergleicht man die in der MCS-Studie oder in anderen Umweltambulanzstudien bzw. bei umweltmedizinischen Patientengruppen ermittelten Beschwerdenprofile mit den Beschwerden- profilen von Patienten aus psychosomatischen Ambulanzen und Kliniken, so ergeben sich auf den ersten Blick gewisse Ähnlichkeiten (vgl. Zilker et al. 2001, S. 27). Dies gilt bei orientierender Betrachtung auch für Patienten psychosomatischer Abteilungen. Beispielsweise ermittelten Rief et al. (1997) bei 484 Patienten einer psychosomatischen Klinik mittels Fragebogen, dass dieSymptome Rückenschmerzen, Kopf-/Gesichtsschmerzen, Schweißausbrüche, leichte Erschöpfbarkeit, Bauchschmerzen, Völlegefühl/Blähungen, Palpitationen und Druckgefühl im Bauch mit Häufigkeiten von jeweils über 50% der Patienten angegeben worden sind. Derartige ,,Somatisierungssymptome" treten üblicherweise im Zuge eines multiplen Somatisierungs-syndroms auf und sie betreffen mehrere Organsysteme (vgl. die Analogie zum entsprechenden

Cullen-Kriterium). Methodisch anspruchsvollere Symptomvergleiche stehen jedoch noch aus, so dass über den Grad der (Nicht-)Kongruenz der Symptomprofile von umweltmedizinischen Patienten und Psychosomatik-Patienten noch keine verlässliche Aussage möglich ist.

Die von Umweltpatienten geschilderten Beschwerden sind auch bei den Patienten allgemeinmedizinischer Praxen häufig und selbst in der ,,gesunden" Allgemeinbevölkerung nicht eben selten. Mehr als ein Drittel der Patienten von Allgemeinmedizinern weisen vergleichbare und meist als ,,psychogen" eingeschätzte Beschwerden auf (Goldberg 1995, Kruse et al. 1999,Zintl-Wiegand et al. 1980). Mindestens 25% aller Patienten der Primärversorgung klagen anhaltend über organisch ungeklärte, oft multiple ,,Körperbeschwerden". Bauer et al. (2001b) vermuten, dass aufgrund der bei umweltmedizinischen Patienten ermittelten Symptomhäufigkeit und ­schwere ,,ein Krankheitsbild vorliegt, das über eine leichte Störung des Befindens weithinausgeht, auch wenn die Symptome einzeln gesehen unspezifisch sind."

Eine weitere Praxisstudie hat darüber hinaus den folgenden Sachverhalt ergeben (Weber et al.1998): Vergleicht man die Häufigkeitsverteilungen der Beschwerden von Patienten mit ,,abschließend bestätigten Umwelterkrankungen" und solchen mit ,,abschließend nichtbestätigten Umwelterkrankungen", so zeigen sich nennenswerte Unterschiede nur in der Kategorie Atemwegsbeschwerden (82% vs. 61%) und diffuser Haarausfall (22% vs. 13%).

Insgesamt kann die Zuordnung zur Gruppe der ,,Umwelterkrankungen" oder der ,,Nicht-Umwelterkrankungen" also nicht allein auf der Basis der Symptome erfolgt sein, da diese aufgrund ihrer relativen Gleichverteilung in den beiden Gruppen keine Handhabe zur Gruppenbildung geliefert hätte.

Eingehendere Symptombeschreibungen und ­vergleiche erscheinen also einerseits von Nutzen. Andererseits sind dem einfachen symptomatologisch-deskriptiven Ansatz deutlicheGrenzen gesetzt, da nicht nur die Symptomangaben als solche, sondern die Art und Weise, wie die Betroffenen ihre Körperregungen wahrnehmen (Körperaufmerksamkeit), sie interpretieren (Krankheitskonzept und Kausalattribution) und wie sie damit umgehen (Hilfesuch- und Inanspruchnahmeverhalten) von Bedeutung sein dürften.

Gesundheitszustand (Beeinträchtigungsgrad). Eine eher globale Einschätzung der physischen und psychosozialen Befindlichkeit erfolgte in dieser MCS-Studie durch die Ambulanzärzte. Nach deren Urteil war ein knappes Drittel der Patienten nicht oder nur leicht gesundheitlich beeinträchtigt, ein weiteres Drittel mäßig und ein gutes Drittel stark bis sehr stark (mit Überwiegen der psychischen Dimension). Eine starke bis sehr starke körperliche Beeinträchtigung wurde den Patienten insbesondere in Bredstedt attestiert. 72% der dortigen Patienten entfielen in die genannte Kategorie gegenüber nur 18% der Berliner Patienten. Ob sich dahinter eine regional unterschiedliche Zusammensetzung der Patientengruppen oder

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unterschiedliche Beurteilungsmaßstäbe seitens der jeweiligen Ambulanzärzte verbergen, kann auf der Basis der bisherigen Datenauswertung nicht eindeutig entschieden werden. Überdies werden die psychosozialen Beeinträchtigungen der sMCS-Patienten generell schwerer eingeschätzt als die der übrigen Umweltpatienten. Im gegebenen umweltmedizinischen Setting werden die gesundheitlichen Beeinträchtigungen eines beachtlichen Teils der Umweltpatienten demnach ärztlicherseits als durchaus gravierend eingeschätzt.

4.3.2 Berichtete Vor- und Begleiterkrankungen

In dieser MCS-Studie gaben 63% der Umweltambulanzpatienten an, gehäuft an Infekten zu leiden. Dieser Anteil erscheint relativ hoch, auch wenn dazu bisher keine analog erhobenen Vergleichsdaten vorliegen. Von infektionsepidemiologischer Seite wurde allerdings auf die begrenzte Verlässlichkeit retrospektiv erhobener Angaben zum Infektionsgeschehen hingewiesen (Dr. M. Kramer, RKI, pers. Mitteilung). Dennoch sind die Angaben von Belang, da sie Informationen über die diesbezüglichen Einschätzungen der Patienten liefern und einen Anfangsverdacht begründen, der durch weitere Datenanalysen abzuklären ist.

Patienten mit MCS-Selbstattribution unterschieden sich hinsichtlich ihrer Angaben zu durchgemachten Infekten im großen und ganzen nicht von Nicht-sMCS-Patienten, doch geben sMCS-Patienten bei den spezifizierenden Unterfragen häufiger Ja-Antworten, insbesondere bei,,sonstigen Infekten". Labordiagnostische oder gar klinische Hinweise auf eine Häufung von Immundefektsyndromen bei umweltmedizinischen Patienten liefert weder diese MCS-Studie noch die einschlägige Literatur.

Die in dieser MCS-Studie ermittelten Lebenszeitprävalenzen und deren Vergleich mit denentsprechenden Daten der alters- und geschlechtsadjustierten BGS-Stichprobe ergeben weitere Einblicke: Praktisch alle Krankheitsgruppen werden von den sMCS-Patienten häufiger genannt, mit Ausnahme klinisch eindeutig feststellbarer und schwerwiegender Erkrankungen, wie z.B. Herzinfarkt, Krebserkrankungen, Schlaganfall, M. Parkinson, Diabetes, Leberzirrhose.

Die größten Unterschiede ergaben sich für ,,Allergien" und in Bezug auf psychische Erkrankungen mit 46% (vs. 14% im BGS). Rund die Hälfte der Umweltambulanzpatienten berichteten über im Laufe des Lebens aufgetretene psychische Störungen. Aufgrund des lebenszeitlichen Bezuges und der insgesamt sehr hohen Prävalenz dürfte ein nennenswerterTeil der Erkrankungen bereits in früheren Lebensphasen aufgetreten sein. Nähere Angaben dazu lassen sich aus den CIDI-Interviews entnehmen, diese konnten allerdings bisher nur grundausgewertet werden.

301

4.3.3 Diskussion der mit standardisierten Selbstbeurteilungsverfahren erzielten Ergebnisse

Umweltmedizinische Patienten haben nicht selten ein kritisches Verhältnis zur Psycho-diagnostik, zu psychosomatischen Deutungsversuchen ihrer Beschwerden und gegenüber psychotherapeutischen Angeboten. Sie fühlen sich durch solche Ansätze in ihrem umwelt-medizinischen Anliegen oft missverstanden und nicht ernst genommen. Ihre kritisch- abwehrende Haltung könnte sich auf die Beantwortung ,,psychosozialer Fragen" in entsprechenden Erhebungsinstrumenten im Sinne einer bewussten oder unbewussten Verfälschung auswirken. Das Antwortverhalten kann außerdem durch anhängige Begutachtungsverfahren und Rechtsstreitigkeiten sowie durch Aspekte sozialer Erwünschtheit beeinflusst sein, so dass möglicherweise eine Dissimulations- oder ggf. Aggravationstendenz in Bezug auf bestimmte Fragen besteht. Dies ist bei der Interpretation psychodiagnostischerDaten zu beachten. Über das Ausmaß solcher Antworttendenzen liegen für Umweltambulanz- patienten keine Angaben vor.

In den meisten Ambulanz- und MCS-Studien wurden Selbstbeurteilungsverfahren zurErfassung der aktuellen Befindlichkeit, Stimmung und Beeinträchtigung (BefindlichkeitsskalaBf-S: Eigenschaftswörterliste EWL und deren Kurzform BSKE 21), der Beschwerden (Beschwerdenlisten, z.B. BL nach v. Zerssen, Freiburger Beschwerdenliste FBL-R), der Lebensqualität (SF-36), der Depressivität (Beck Depressions-Inventar BDI: auch die Bf-S), der Ängstlichkeit (Angstskala des SCL-90-R), der Somatisierung (SOMS), des aktuellen psychischen Zustandes (SCL-90-R) u. dgl. mehr eingesetzt. Ein Teil dieser Instrumente bildet mehrere psychische Dimensionen ab.

In zahlreichen Untersuchungen wiesen MCS-Patienten erhöhte psychometrische Scores auf.Dies deutet auf psychische Beeinträchtigungen hin, kann aber auch auf das Bestehen psychosomatischer oder psychiatrischer Erkrankungen hinweisen. Über die Ursachen dieser gesundheitlichen Beeinträchtigungen oder Erkrankungen ist damit noch nichts ausgesagt.

In der MCS-Verbundstudie haben sich ebenfalls auffällige psychometrische Befunde bei einem beachtenswerten Teil der Umweltambulanz- und besonders der sMCS-Patienten ergeben. Dies gilt vornehmlich für den Bereich Somatisierung, aber auch für die Bereiche Ängstlichkeit,Depressivität, Zwanghaftigkeit und hypochondrische Neigung (vgl. SCL-90-R und WI). Umweltpatienten scoren in diesen Bereichen höher als die Allgemeinbevölkerung, erreichen aber nur im Bereich ,,Somatisierung" ähnlich hohe Werte wie Patientengruppen aus der Psychosomatik und Psychiatrie, während sie in anderen Bereichen meist zwischen der Allgemeinbevölkerung und Patienten mit psychischen Störungen angesiedelt sind, wobei die Unterschiede zur Allgemeinbevölkerung eher moderat ausfallen. Betrachtet man die mit dem

302

SCL-90-R erzielten Rohwertprofile insgesamt, dann zeigt sich, dass die Umweltambulanzpatienten deutliche Unterschiede gegenüber den Profilen von Patienten- gruppen mit somatoformen Störungen, psychosomatischen Störungen, Depressionen, Angst-störungen und Persönlichkeitsstörungen aufweisen (im Sinne geringerer Merkmalsausprägung bei der KSP). Die sMCS-Gruppe zeigte in der SCL-90-R ein ähnliches Profil wie die Nicht- sMCS-Gruppe (bis auf den höheren Wert im Bereich Somatisierung). Damit geben die SCL-90-Profilvergleiche keinen Hinweis auf die Zugehörigkeit der Gesamtgruppe der Umweltambulanz- patienten (wie auch der beiden Untergruppen) zu einer der vorgenannten Patientengruppen mit psychischen Störungen. Dies ist in Anbetracht der heterogenen Zusammensetzung der Umwelt-ambulanzpatienten, von denen etwa ein Viertel bis die Hälfte keine Anhaltspunkte für ernstliche psychische Beeinträchtigungen bieten, auch nicht zu erwarten. Es ist zu vermuten, dass in einer KSP-Untergruppe Rohwertprofile vorliegen, die denen von Patienten mit somatoformen Störungen entsprechen. Weitere Datenanalysen müssen hier zur Aufklärung beitragen.

Nach ärztlicher Einschätzung ist rund die Hälfte der Umweltpatienten seelisch stark bis sehr stark beeinträchtigt. Hierzu passen die auf Lebenszeit bezogenen Angaben der Patienten zu durchgemachten oder noch bestehenden psychischen Erkrankungen, die von 46% der Studienteilnehmer berichtet worden sind. Die Umweltambulanzpatienten haben außer dem einen außerordentlich hohen Beschwerdenscore (B-L), vergleichbar mit den Scores psychosomatischer Patienten, und sie schätzen ihre subjektive Gesundheit resp. ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität und Lebenszufriedenheit sehr niedrig ein (SF-36, LZI).

Im gegebenen Zusammenhang kommen oft die folgenden Fragen auf:

a) Könnte es sich bei den genannten Beeinträchtigungen und Störungen um reaktive(sekundäre) Prozesse handeln, die sich im Gefolge einer längeren somatischen und sozialen Leidensgeschichte ergeben haben?

b) Inwieweit könnte ein neurotoxisches Geschehen vorliegen?

c) Ist die Trennschärfe der eingesetzten Instrumente bezüglich ,,somatischer" und,,psychosomatischer" Beschwerden ausreichend?

Die erste Frage lässt sich nur sehr unzureichend auf der Grundlage des im Studienzentrumverfügbaren Datenmaterials der MCS-Studie bearbeiten, nämlich ansatzweise über die Zeitangaben in den CIDI-Interviews und im umweltmedizinischen Fragebogen. Hierzu wird ineiner weiteren Publikation berichtet.

Die unter b) genannte Frage kann ­ soweit man sich auf dem Boden gesicherter wissenschaftlicher Erkenntnisse bewegt ­ weitgehend verneint werden. So erreichen die festgestellten Schadstoffexpositionen bei den Patienten der universitären Zentren im

303

Allgemeinen nicht annähernd die für neurotoxische Effekte erforderlichen Niveaus. Da sich außerdem bei den meisten Patienten dieser Zentren kein wesentlicher Anhalt für umwelttoxische Wirkungen bot (einschließlich des Wirkungsbereiches der Neurotoxizität), spricht bezüglich des dort untersuchten Personenkreises offenbar wenig für ein nachweisbares neurotoxisches Geschehen. Im Bredstedter Zentrum wurde bei einem wesentlich größerenAnteil der Patienten ein (sehr) wahrscheinlicher Zusammenhang zwischen Umweltnoxen und Symptomen angenommen. Auch hält man dort (Schwarz/Tönnies/Bauer, pers. Mitteilung vom 1.6.2002) neurotoxische Effekte für durchaus möglich, zieht Parallelen zu relativ hoch belasteten Personengruppen, etwa lösemittelexponierten Arbeitern und den bei diesen ermittelten psychometrischen Scores, und stellt damit auch die Wertigkeit des psychometrischen Instrumentariums bezüglich umweltmedizinischer Patienten in Frage. Das Studienzentrum hält einen derartigen Vergleich der Umweltambulanzpatienten mit bestimmten Berufsgruppen (mit Enzephalopathierisiko) nicht für statthaft.

Die unter Punkt c) genannte Frage nach der Trennschärfe der Instrumente ist insoweit positiv zu beantworten, als sich die in Rede stehenden Inventare (insbesondere die Beschwerdenliste nach v. Zerssen, der SAQ, der SCL-90-R und der Whiteley-Index), zumal auf Gruppenbasis, nachweislich zur Erfassung bestimmter psychischer/psychosomatischer Auffälligkeiten oderBeeinträchtigungen eignen, hierzu keineswegs nur Einzelmerkmale (wie z. B. Kopfschmerzen), sondern über mehrere Merkmale gebildete Dimensionen und Scores verwendet werden und schließlich bei der Mehrzahl der Patienten der MCS-Verbundstudie keine Anhaltspunkte für organische Erkrankungen bestanden, im Gegensatz zu klinischen Vergleichsgruppen, beidenen schwerwiegende chronisch-organische Krankheiten vorlagen und die zum Teil ähnlich hoch scorten wie die Umweltambulanzpatienten.

4.3.4 CIDI-Diagnosen

Zur Beurteilung psychischer Störungen wurde die computergestützte Fassung des standardisierten Composite International Diagnostic Interview (CIDI) eingesetzt. Für die MCS- Studie wurde eigens eine Version entwickelt, in der die Sektionen Manie und bipolare affektive Störungen, Essstörungen, organisch bedingte psychische Störung und posttraumatische Belastungsstörungen nicht enthalten sind; (s. Abschnitt 2.5.5). Die Diagnosen wurden mit Hilfe des zugehörigen Computerprogramms nach Kriterien und Algorithmen der DSM-IV und ICD-10 (F), also auf deskriptiv-operationaler Grundlage ermittelt. Gegen diese formalisierte Artder Diagnosestellung können viele methodische Einwendungen geltend gemacht werden. In epidemiologischen Studien gibt es dazu aber kaum eine Alternative. Das Verfahren hat sich insgesamt in diesem Anwendungsfeld bewährt (Meyer et al. 2000, Wittchen u. Jacobi 2001).

Die Test-Retest-Reliabilität ist gleichwohl für die undifferenzierte somatoforme Störung mit

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einem Kappa von 0,49 nicht befriedigend. Ähnliches gilt für die diagnostische Validität bezüglich der undifferenzierten somatoformen Störung (= 0,39), die mittels CIDI häufiger ,,diagnostiziert" werden als von Klinikern (Wittchen und Pfister 1997). Andererseits wurde wiederholt die Auffassung vertreten, dass die deskriptiven DSM- oder ICD-Diagnosekriterien in Bezug aufsomatoforme Störungen von psychiatrischer Seite oft sehr restriktiv gehandhabt werden (oder tatsächlich restriktiv sind), während in der Psychosomatischen Medizin der Aufmerksamkeits- fokus weiter geöffnet zu sein scheint (Henningsen und Sack 1998, Hartkamp 1998, Hoffmann1998, Franz et al. 1998, Häfner und Franz 2000, Rief und Hiller 1998).Bei 77% der Ambulanzpatienten (84% der sMCS-Patienten) wurden eine oder mehrere CIDI-Diagnosen gestellt, wobei somatoforme Störungen im Vordergrund standen. Hierbei ist zu beachten, dass ,,psychische Störungen" mittels CIDI auch bei 32% der deutschen Allgemein- bevölkerung im Alter von 18-65 Jahren festgestellt werden und demnach relativ häufig sind (Wittchen und Jacobi 2001).

4.4 Welche Umweltfaktoren vermuten die Patienten umweltmedizinischerAmbulanzen als Ursachen für ihre Beschwerden?

In unserer Studie bezeichneten 76% aller Umweltambulanzpatienten und 91% der sMCS-Patienten Schadstoffe oder andere Umwelteinflüsse als für ihre Gesundheitsbeschwerden sicher oder vermutlich verantwortlich, wobei praktisch alle diese Patienten mehr als einen Einflussfaktor angaben. Rund 15-35% der Ambulanzpatienten, und hier wiederum besonders die Patienten mit MCS-Selbstattribution, machten darüber hinaus elektromagnetische Felder, Nahrungsmittel und eine intestinale Candidabesiedlung für ihre Beschwerden (sicher oder vermutlich) verantwortlich. Versucht man, die Schadstoffgruppen und -lokalisationen, die von Umweltambulanzpatienten im Hinblick auf ihre Beschwerden als relevant erachtet wurden, einzugrenzen, so zeigt sich, dass Amalgam, Holzschutzmittel, Formaldehyd, Lösungsmittel und Pestizide im Vordergrund standen. In anderen Studien wurden ähnliche Schadstoffprofile ermittelt.

Ob durch die Angaben der Patienten tatsächliche Expositionen bzw. Expositions-Effekt-Beziehungen beschrieben werden oder ob die Mitteilungen der Patienten eher durch die in den öffentlichen Medien, im alternativmedizinischen Bereich und in Patientenkreisen vor- herrschenden Auffassungen zu Umweltgiften und Umweltkrankheiten beeinflusst sind, ist imRahmen der MCS-Studie nicht befriedigend zu beantworten, da hinsichtlich der Zusammenhangsbeurteilung eindeutige Zentrenunterschiede bestehen. Während in Bredstedt die Meinung vorherrschte, dass in vielen Fällen genügend Anhaltspunkte für eine klinisch

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relevante Exposition bestanden hätten, wird dies in anderen Zentren nicht in der gleichen Weise gesehen (vgl. 4.5).

Die in den bisherigen Umweltambulanzstudien ermittelten ,,Schadstoffprofile" können durch verschiedene Faktoren beeinflusst sein. Über diese Einflussmöglichkeiten muss man sich beim Vergleich und bei der Interpretation derartiger Profile im Klaren sein. Zum einen sind zeitliche Expositionsentwicklungen zu verzeichnen, die zum Teil auf einer Verringerung des Umwelteintrages oder auf allgemeinen Verwendungseinschränkungen beruhen (z.B. ist dieVerwendung von Amalgamen in der restaurativen Zahnheilkunde in den letzten Jahren zurück-gegangen), teils aber auch das individuelle Expositionsvermeidungsverhalten der Umwelt-ambulanzpatienten oder bestimmter Subgruppen spiegeln (z.B. Entfernung der Amalgam-füllungen). Außerdem dürfte sich die im Zeitverlauf und mitunter regional unterschiedliche Öffentlichkeitswirksamkeit bestimmter Umweltthemen im Antwortverhalten der Studien-teilnehmer niederschlagen. Für die zuletzt geäußerte Annahme können aber nur indirekte Hinweise (s. Kap. 4.1.2) angeführt werden. Der von Ambulanzärzten immer wieder berichtete Eindruck, wonach sich die in den öffentlichen Medien schwerpunktmäßig verhandelten Themen bis zu einem gewissen Grad in den Ursachenzuschreibungen der Ambulanzpatienten abzeichnen, ist bisher nach unserer Kenntnis empirisch nicht näher untersucht.

Ein weiteres Problem ergibt sich durch die Art der Expositionsabfrage. Hier ist zu unterscheiden zwischen Fragen nach allgemeinen Umweltbelastungen und deren ,,allgemeiner" Einschätzung durch die einzelnen Studienteilnehmer. Solche Fragen zielen auf das Umweltwissen/-bewusst-sein der Befragten und sind hier nur indirekt als Moderatorvariablen von Interesse. Sodann gibt es den Fragentyp, der unabhängig von den gesundheitlichen Beschwerden des Probanden auf die Exposition (Belastung) als solche gerichtet ist. Fragen dieser Art dienen, neben der reinen Expositionsbeschreibung (aus Sicht des Probanden), der Erfassung von Expositionen, die mit den Symptomen in einer für den Patienten nicht erkennbaren Beziehung stehen. Zum Dritten können Fragen nach Expositionsfaktoren unter expliziter Bezugnahme auf die beim Befragten bestehenden gesundheitlichen Beschwerden gestellt werden. Schließlich und endlich lassen sich solche Fragen sowohl in offener als auch in geschlossener Form formulieren. Wie ein Blick in die Literatur zeigt, sind alle vorstehend genannten Varianten in den diversen klinisch- umweltmedizinischen Studien realisiert worden. Dies gilt es bei vergleichenden Betrachtungen und Metaanalysen unbedingt zu beachten. Sowohl für die beschwerdenunabhängige wie die beschwerdenbezogene Expositionsabfrage können, wie vorstehend erwähnt, Argumente ins Feld geführt werden. Ähnliches gilt für den Grad der Standardisierung. Sieht man einmal von den bei Freitextangaben auftretenden auswertungstechnischen Schwierigkeiten ab, so haben sie doch einen erkennbaren Vorteil gegenüber den Fragen mit Antwortvorgaben, da letztere den Befragten in seinem Antwortverhalten vermutlich nicht unbeeinflusst lassen. Umgekehrt

306

wird argumentiert, dass durch die Vorgabe einer Schadstoff-Auswahlliste der Betroffene erst auf die eine oder andere möglicherweise relevante Exposition aufmerksam gemacht würde, an die der Befragte sonst vielleicht nicht gedacht hätte. Unstrittig ist, dass die Vorgabe von Schadstoff-Listen (ähnlich wie bei den Symptom-Listen) zu einer gegenüber der offenen Abfrage höheren Antwortquote führt. Es ist allerdings auch nicht ausgeschlossen, dass in Fragebögen, in denen auf die Freitextfrage mit gewissem Abstand standardisierte Noxen-Abfragen folgen, von einemTeil der Befragten nachträgliche Ergänzungen in der Freitext-Frage vorgenommen werden.

Außerdem ist zu bedenken, dass viele Patienten bereits in anderen umweltmedizinischen Einrichtungen betreut oder auf andere Weise vorinformiert worden sind bzw. schon Umweltmedizin-Fragebögen ausgefüllt haben, so dass sie sich in Bezug auf die Frage nach den verantwortlichen Umweltnoxen bzw. Krankheitsursachen bereits im Status nascendi befinden.

Fragt man sich, welche Bedingungen erfüllt sein müssten, um aus wissenschaftlich-medizinischer Sicht die subjektiven Angaben zu Expositions-Effekt-Beziehungen einordnen zu können, so wäre zu fordern, dass

-die Exposition sensorisch wahrnehmbar oder auf Grund bestimmter Rahmenbedingungen einigermaßen verlässlich zu erschließen ist,

-ein zeitlicher Zusammenhang zwischen Exposition und Wirkung zu erkennen und dieser einigermaßen reproduzierbar ist,

-die Beziehung zwischen wahrgenommener Exposition und Wirkung nicht auf einem Suggestiveffekt oder auf einer Selbsttäuschung des Patienten beruht.

Die genannten Bedingungen sind nach Einschätzung des Studienzentrums nur selten erfüllt(vgl. 3.4), so dass Probleme bei der Einschätzung von Expositions-Wirkungs-Zusammenhänge eher die Regel sein werden und somit Fehleinschätzungen von Seiten der Betroffenen (und der Ärzte) sowohl in der einen wie in der anderen Richtung möglich sind.

Ein höheres Maß an Objektivität kommt den quantitativen Methoden der Expositions-abschätzung zu. Daher interessieren hier vor allem die mittels Umwelt- und Biomonitoring gewonnen Daten und die darauf gründende ärztliche Beurteilung. Aktuelle Messungen zur Ermittlung der Exposition wurden im Rahmen dieser MCS-Studie bei etwa der Hälfte der Ambulanzpatienten durchgeführt. Darüber hinaus waren Vorbefunde bei rund einem Drittel der Patienten verfügbar. In etwa 40% derFällen begnügte man sich ausschließlich mit anamnestischen Angaben. Die Ambulanzärzte fanden bei ca. einem Drittel der Patienten (bei allerdings erheblichen Unterschieden zwischen den Zentren: Aachen 0% ... Bredstedt 86%) Anhaltspunkte für eine frühere erhöhte Exposition von ,,hygienischer Relevanz", die in der Hälfte der Fälle als toxikologisch/klinisch bedeutsam erachtet wurde und zwar fast ausschließlich im

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Bredstedter Zentrum (32 von 35 Patienten dieser Kategorie). Eine aktuell erhöhte Exposition wurde ärztlicherseits bei ca. 20% der Ambulanzpatienten vermutet (bei wiederum beträchtlichen Zentrenunterschieden mit Aachen 0% ... Bredstedt 60%), wobei eine toxikologische/klinische Relevanz praktisch ausschließlich im Bredstedter Zentrum attestiert wurde (13 von 14 Patienten dieser Kategorie). Hier zeigt sich bereits sehr deutlich die unterschiedliche Einschätzung in den universitären umweltmedizinischen Zentren einerseits und dem als Umweltklinik bekannten Zentrum andererseits. Ob zwischen den genannten Patientengruppen tatsächlich Expositions- unterschiede bestehen oder ob es sich um Unterschiede in der ärztlichen Beurteilung aufgrund differenter pathogenetischer Konzepte handelt, ist auf der derzeitigen Datengrundlage nicht zu entscheiden.

Noch ein Wort zu den Fremdbefunden und deren Interpretation durch die Patienten: VielePatienten stützen ihren Vergiftungsverdacht auf Befunde, die aus wissenschaftlich- medizinischer Sicht nicht geeignet sind, eine erhöhte Schadstoffbelastung oder gar eine Intoxikation nachzuweisen. Es handelt sich dabei entweder um para- oder alternativ-medizinische Verfahren, wie z.B. die Elektroakupunktur nach Voll, das Bioresonanz-Verfahren, den Provokations-Neutralisationstest (in seinen verschiedenen Formen) oder um Methoden, die zwar aus der sog. Schulmedizin stammen, dort aber mit anderen Indikationen eingesetzt ode rbezüglich ihrer Ergebnisse anders interpretiert werden oder um Verfahren über deren Anwendung und Aussagekraft im umweltmedizinischen Bereich noch kein wissenschaftlicher Konsens besteht. Als Beispiele seien genannt:·

- bestimmte Fremdstoffanalysen in Haarproben, im Speichel oder im Urin (nach DMPS-Mobilisation),

-Genanalysen bezüglich fremdstoffmetabolisierender Enzyme,

- der Lymphozytentransformationstest (LTT) und eine Vielzahl anderer Immunparameter,

- funktionell bildgebende Verfahren wie SPECT und PET.

Patienten sind oft nicht über die analytischen Fehlergrenzen der Spurenanalytik sowie über den Charakter von ,,Referenzwerten" im Bilde. Meist handelt es sich dabei lediglich um laboreigene Orientierungswerte, die nicht den an Referenzwerte zu stellenden Anforderungen (HBM- Kommission, 1996) genügen und die teilweise nur der Nachweisgrenze des Verfahrensentsprechen. Geringfügige Referenzwertüberschreitungen werden als Hinweise auf besondere Schadstoffbelastungen gewertet, die ihrerseits in den Krankheitskonzepten der Patienten einenbeträchtlichen Stellenwert erhalten können. Ähnlich verhält es sich oft auch mit klinischen Laborparametern. Mögliche Messfehler, physiologische Schwankungen oder Normvarianten

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von nicht erkennbarer klinischer Relevanz werden als Krankheitszeichen begriffen. Wie häufig derartige Überinterpretationen von Laborbefunden seitens der Umweltambulanzpatienten und/oder seitens der Vorbehandler aufgetreten sind, lässt sich mit den verfügbaren Daten nicht beantworten. Der ärztliche Basisdokumentationsbogen enthält jedoch Angaben zu den von den Patienten vorgelegten Befunden (einer Teilmenge der im Vorfeld tatsächlich generierten Befunde). Sie zeigen, dass die Patienten häufig mit angeblich ,,pathologischen Befunden" konfrontiert waren, denen aus wissenschaftlich-medizinischer Sicht keine Bedeutung zukam. So hatten ca. die Hälfte der Umweltambulanzpatienten Befunde auf der Basis von wissenschaftlich nicht anerkannten Methoden vorgelegt. Hinzu kommt, dass auch prinzipiell anerkannte Verfahren von den Untersuchern vermutlich nicht immer korrekt eingesetzt, durchgeführt oder interpretiert worden sind. Auch hier fallen erhebliche Beurteilungsunterschiede zwischen den Zentren auf. Eine sachgerechte Einschätzung der Befundbeurteilungen kann nur bei Kenntnis der Einzelbefunde und der zugehörigen Rahmenbedingungen vorgenommen werden. DieseAngaben liegen dem Studienzentrum jedoch nicht vor, so dass hier die Befund-Auswertung der einzelnen Zentren abgewartet werden muss. Über mögliche Beurteilereffekte könnte auch eine Nachbegutachtung der diagnostischen Primärdaten anhand einer Patienten-Unterstichprobe Auskunft geben.

4.5 Enddiagnosen und Kausalitätsbeurteilung

Diagnostische Einordnungen werden in klinisch-umweltmedizinischen Studien inunterschiedlicher Art und Weise (nosologische Systematik) und sicherlich auch mit unterschiedlicher diagnostischer Güte (Spezifität und Sensitivität) vorgenommen. Was die Einordnung in bestimmte diagnostische Klassen anbelangt, so werden neben der Vergabe vonEinzeldiagnosen auf der Basis des internationalen Klassifikationssystems (zur Zeit ICD-10 (DIMDI 2000); bezüglich psychischer Störungen auch unter Rückgriff auf das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association (DSM-IV, 1998))noch weitere, entweder übergeordnete oder auf die jeweiligen Forschungsbelange zugeschnittene Einteilungen verwendet. Hierzu gehören beispielsweise in unserer Studie die Gruppierung MCS2 versus Nicht-MCS2, die ärztliche Einschätzung der jeweils vorliegenden Gesundheitsstörung als ,,organische Erkrankung", ,,funktionelle Störung ohne klaren psychopathologischen Befund" oder ,,psychische/psychosomatische Störung" und die ärztliche Kausalitätsbeurteilung im Hinblick auf das (Nicht-)Vorliegen einer im engeren Sinne umweltbedingten Erkrankung. Für diese Einstufungen kann es keine einfachen und völligeindeutigen Kriterien geben. Jeder Einzelfall bietet vielmehr eine ihm eigene Entwicklung und Problemlage, die oft nur im Rahmen eines begutachtungsähnlichen Verfahrens aufgearbeitet und in einer abschließenden Fallkonferenz konsensuell beurteilt werden können.

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Die diagnostischen Einschätzungen der in den umweltmedizinischen Zentren dieser MCS-Studie an der Patientenbetreuung beteiligten Ärzte ergaben das folgende Bild:

(1) Anhaltspunkte für eine organische Erkrankung bestanden bei 56% der Umweltambulanz-patienten (von 29% in München bis 76% in Bredstedt), wobei solche Anhaltspunkte bei den Nicht-sMCS-Patienten häufiger verzeichnet wurden als bei den sMCS-Patienten (63 vs. 47%). Wie sehr die Beurteilung von Zentrum zu Zentrum variieren kann, zeigt auch die Kategorie ,,funktionelle Störung ohne klaren psychopathologischen Befund" (0% in Giessen bis 71% in Bredstedt). Demnach bestand im Giessener Zentrum die Auffassung, dass funktionelle Störungen in der Regel psychosomatische Störungen sind und deshalb eine funktionelle Störung ohne psychopathologische Auffälligkeiten zumindest in der untersuchten Patientengruppe nicht vorkam. Entsprechend hoch lag im Giessener Zentrum die relative Häufigkeit psychischer/psychosomatischer Störungen (70% versus 55% in Bredstedt und 16% in München). Hierin spiegelt sich vermutlich die in Giessen obligate Einbindung eines Psychosomatikers, während eine solche enge Einbindung in München nicht bestand.

(2) Von den neu diagnostizierten Erkrankungen wurden in Giessen mehr als die Hälfte (10/18)als psychische/psychosomatische Störungen eingestuft, während in Bredstedt 22 von 24 neuen Diagnosen auf die Kategorie ,,organische Erkrankung" entfielen und davon der ganzüberwiegende Teil als ,,Umweltkrankheiten" (MCS, elektromagnetische Sensitivität etc.) klassifiziert wurden.

(3) Insgesamt wurden 555 Enddiagnosen gestellt, wobei es sich zum größten Teil um bereits früher vergebene und erneut bestätigte Diagnosen handelte. Auf jeden Patienten entfielen im Mittel drei Diagnosen. Die fünf häufigsten Diagnosegruppen verteilen sich inunterschiedlichen Mustern auf die Zentren. In Aachen und Berlin wurden besonders viele F-Codes (psychische Störungen) vergeben, während Bredstedt und München durch geringe F- und J-Code-Anteile (psychische Störungen; respiratorische Krankheiten) und hohe T-Code-Anteile (Vergiftungen, Sensibilisierungen) auffielen (s. Kap. 3.4.3).

(4) Nach Auffassung der betreuenden Ärzte waren bei über der Hälfte der Patienten die vorgebrachten Beschwerden auf der Grundlage der gestellten Diagnosen erklärbar. Dies bedeutet aber andererseits, dass in nahezu der Hälfte der Fälle die Symptomatik und Befundlage keine Diagnosestellung (Krankheitsebene) ermöglichte. Inwieweit es sich hierbei um medizinisch noch nicht befriedigend geklärte Symptome gehandelt hat, ist nicht zu erkennen.(

5) Eine durch Umweltnoxen verursachte Gesundheitsstörung war nach Einschätzung der Ambulanzärzte in 14% der Fälle ,,sehr wahrscheinlich", in 10% wahrscheinlich und in 67%

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der Fälle wenig bis unwahrscheinlich, wobei allerdings erhebliche Zentrenunterschiede vorherrschen. Die Kategorien sehr wahrscheinlich oder wahrscheinlich wurden dabei in Bredstedt mit 78% der dortigen Fälle und in Giessen mit 0% der dortigen Fälle angegeben. Umgekehrt waren die Kategorien wenig bis unwahrscheinlich in München mit 93% (Berlin 87%, Giessen 76%) und in Bredstedt lediglich mit 20% vertreten. Bedeutende Unterschiede bei der Zusammenhangsbeurteilung haben sich zwischen sMCS- und Nicht-sMCS-Gruppenicht ergeben (sMCS war lediglich in der Kategorie ,,möglich, wenig wahrscheinlich" überrepräsentiert). Betrachtet man nur die Daten der universitären Zentren, so ergibt sich das folgende Bild: Ein sehr wahrscheinlicher Zusammenhang zwischen Umweltnoxen und Erkrankungen wurde in keinem Fall bestätigt, ein wahrscheinlicher Zusammenhang in 6% der Fälle (meist aber nur als Teilzusammenhang).

(6) ,,Umweltbedingte Erkrankungen im engeren Sinne" (BDB-F40) lagen nach Einschätzung der Ambulanzärzte in 0% der Fälle (Giessen) bis zu 66% der Fälle (Bredstedt) vor. Der ebenfalls hohe Anteil in München (48%) hat sich ergeben, weil die betreffende BDB-Fragevon den dortigen Ambulanzärzten in spezieller Weise interpretiert worden ist: Patienten, bei denen keine die Symptomatik hinreichend erklärenden Diagnosen gestellt werden konnten und deren Störungsbild phänomenologisch einer MCS entsprachen, wurden als,,umweltbedingte Erkrankung im engeren Sinne" eingestuft (aber zugleich ein kausaler Zusammenhang zwischen Umweltnoxen und den Gesundheitsbeschwerden als nicht wahrscheinlich erachtet). Dies entsprach nicht der Intention der Frage. Auch war die anschließende Unterfrage auf eine somatische MCS abgestellt und hätte nur bei positiver Beurteilung der Kausalität (BDB-F38) bejaht werden dürfen. Zudem bestanden in München nur bei 29% der Fälle Anhaltspunkte für eine organische Erkrankung. Im Münchner Zentrum wurden hingegen 15 von insgesamt 31 Patienten als MCS-Fälle im engeren Sinne(somatische Überempfindlichkeit) eingestuft. Gemeint war jedoch ein phänomenologisch als MCS in Erscheinung tretendes Störungsbild unklarer Ätiologie. Nach Auffassung des Studienzentrums hätte in diesen Fällen sowohl bei der Hauptfrage nach einer umwelt-bedingten Erkrankung als auch bei der Unterfrage nach somatischer MCS die Kategorie ,,unklar, fraglich" angegeben werden müssen. Das davon abweichende Vorgehen des Münchner Zentrums ist erst nach der statistischen Grundauswertung aufgefallen, so dass der vorliegende Bericht sich in diesem Punkte auf die nicht korrigierten Münchner Daten stützt. Bei entsprechender Berichtigung würde sich der Münchner MCS2-Anteil den in den übrigen universitären Zentren ermittelten Anteilen annähern.

(7) Anhaltspunkte für psychische/psychosomatische Störungen fand man im Münchner Zentrum nur bei 16% der dortigen Patienten. Dieses Ergebnis unterscheidet sich deutlichvon den Resultaten der anderen Zentren (einschließlich Bredstedt mit 55%). Ein Grund für

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diese Diskrepanz dürfte darin liegen, dass im Münchner Zentrum eine direkte psycho- somatisch-psychiatrische Mitbetreuung der Patienten nicht realisiert werden konnte. Immerhin wiesen die Patienten des Münchner Zentrums nach Einschätzung der dortigenAmbulanzärzte zu 58% starke bis sehr starke seelische Beeinträchtigungen auf. Da das Münchner Zentrum bevorzugt sMCS-Patienten in die Studie einbezogen hatte (s. Kapitel 3.2.2) und diese in den psychometrischen Tests höhere Scores aufwiesen als die Nicht-sMCS-Patienten, hätte man im Münchner Kollektiv eher eine höhere Rate psychischer Störungen erwarten können. In einer anderen Münchner umweltmedizinischen Ambulanz (Zilker et al. 2001) wurden die von den Patienten geschilderten Beschwerden in 35% derFälle ,,vollständig durch eine psychische Störung erklärt", in weiteren 22% der Fälle lagen gleichzeitig eine körperliche und eine psychische Erkrankung vor, die zudem die Beschwerden nach Auffassung der dortigen Ärzte ausreichend begründeten (Zilker et al. 2001).

Insgesamt lässt sich feststellen, dass in Bredstedt wesentlich häufiger umweltbedingte Erkrankungen (oft MCS) diagnostiziert und als somatische Erkrankungen gewertet worden sind als dies in den anderen Zentren der Fall war. Die Unterschiede sind derart eklatant (Umwelterkrankungsanteile von 0% bis nahezu 80%), dass man von gänzlich verschiedenen pathogenetischen und diagnostischen Konzepten in den einzelnen Zentren ausgehen muss, wobei drei Gruppen zu unterscheiden sind (Aachen und Freiburg bleiben hier wegen der geringen Fallzahlen außer Betracht):

a) Die Zentren Berlin und Giessen liegen in ihrer ätiologischen und diagnostischen Einschätzung nahe beieinander.

b) Das Zentrum Bredstedt hat wesentlich häufiger ,,Umweltkrankheiten" und ,,MCS" diagnostiziert und eine umwelt-toxische Ätiologie bestätigt als die unter (a) genannten Zentren.

c) Das Münchner Zentrum hat aufgrund einer abweichenden Interpretation der BDB-Frage 40,,umweltbedingte Erkrankungen/somatische MCS" einen hohen MCS2-Anteil, wobei diese MCS-Fälle aber nicht als durch Umweltnoxen verursacht eingeschätzt worden sind, so dass hier ein anderer MCS-Begriff als in den übrigen Zentren zugrunde lag und die Daten deshalb bezüglich MCS2 nicht vergleichbar sind.

Versucht man, die Resultate mit den Ergebnissen anderer Studien zu vergleichen, so fälltzunächst auf, dass die zur ätiologischen und globalen diagnostischen Einordnung gebildetenKategorien sich von Studie zu Studie unterscheiden. Zum Beispiel bedeutet in der schleswig- holsteinischen Praxisstudie die Kategorie ,,möglich", dass kein messtechnischer Nachweis der

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mutmaßlichen Schadstoffbelastung bisher erfolgte bzw. zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht mehr möglich war, dass aber die Anamnese aufgrund deutlich expositionsbezogener Symptome auf die Relevanz der Exposition hinwies. Formal ist dies also von der Kategorie,,möglich, aber wenig wahrscheinlich" zu unterscheiden. Ein Vergleich ist daher nur grob orientierend möglich (Tabelle 4-2). Die Zusammenhänge wurden in dieser MCS-Studie, wenn man von den Bredstedter Daten absieht, ähnlich eingeschätzt wie in der Zilkerschen Studie (Zilker et al. 2001). Danach ist in 80% der Fälle ein Zusammenhang eher wenig wahrscheinlich, in 6% (ggf. als Teilzusammenhang) eher wahrscheinlich und in den restlichen Fällen nicht beurteilbar; die Hamburger Untersuchung lieferte Anteile von ca. 70% zu 16%. Dagegen kehren sich die Verhältnisse praktisch um, wenn man die Bredstedter Daten und die Daten der Schleswig-Holsteiner Praxisstudie betrachtet. Dies hat sicherlich nichts mit der geographischen Lage zu tun. Die Ergebnisse spiegeln vermutlich das ,,umweltmedizinische Paradigma" der beurteilenden Ärzte wider.

Tabelle 4-2: Beurteilung eines ,,umwelt-medizinischen Zusammenhangs" in verschiedenenAmbulanz- und Praxisstudien.

* Zahlenangaben ohne das Zentrum Bredstedt (in Klammern Zahlenangaben für Bredstedt)

** Die Prozentangaben bieten hier nur einen ungefähren Anhalt, da in der Zilker-Studie ein anderes Einteilungsschema verwendet worden ist.

*** Die Kategorie ,,durch Empfindlichkeit bedingt" (Allergie/Überempfindlichkeit/MCS) ist hier der Kategorie,,Zusammenhang wahrscheinlich/sehr wahrscheinlich" zugeordnet.

(1) Vorliegender Schlussbericht, (2) Zilker et al. (2001), (3) Hentschel und Dengler (2000), (4) Alsen-Hinrichs et al.(1998).

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4.6 MCS-Einstufung in der multizentrischen Studie

Die Selbsteinordnung der Patienten in die Gruppe der sMCS- oder die Gruppe der Nicht-sMCS-Patienten war beim vorgegebenen Studiendesign von Zentreneinflüssen weitgehend unabhängig. Über die Studie wurde in den öffentlichen Medien nicht gezielt berichtet (keine Pressemitteilung); lediglich in einer bundesweit in Apotheken ausgelegten Zeitschrift war ein Bericht zur Studie enthalten. Es ist davon auszugehen, dass dieser und andere Zeitungs-, Rundfunk- und Fernsehberichte sowie Internetpräsentationen über ,,Umweltkrankheiten" angesichts ihrer weiten Verbreitung die sMCS-Anteile in den einzelnen Zentren nicht selektiv beeinflusst haben. Der relativ hohe sMCS-Anteil in Bredstedt (47%) gegenüber im Mittel 30% in Aachen, Berlin, Freiburg und Giessen dürfte auf das spezielle Profil der Klinik zurückzuführen sein. Einzig in München (77%) hat sich eine Verzerrung zugunsten der sMCS-Patienten durch das dortige Auswahlverfahren ergeben. Da München aber lediglich 13% (31/234) aller Kernstichproben-Patienten beisteuerte, ist die Auswirkung auf den Gesamt-sMCS-Anteil vernachlässigbar. Anders verhielt es sich mit den MCS1- und den MCS2-Einstufungen, die vom ärztlichen Urteil abhingen und damit entsprechende Zentrumseffekte nach sich ziehen konnten.

Eine wesentliche Aufgabe dieser multizentrischen MCS-Studie bestand darin, zentrenbezogene Einstufungsunterschiede offen zu legen und zu beschreiben. Für den vorliegenden Bericht bedeutete dies zugleich, dass die vorhandenen Zentreneffekte als gegeben hinzunehmen und bei der Auswertung zu berücksichtigen waren.

Die Ebene 0. Die Unterscheidung von Patienten mit und ohne MCS-Selbstattribution ist von erheblicher Bedeutung, da sie den Krankheitskonzepten der Patienten zumindest ansatzweise Rechnung trägt. Über die Hintergründe dieser Selbsteinschätzung bzw. die Art ihres Zustandekommens ist damit noch nichts gesagt und dies war auch nicht das primäre Anliegen der Studie.Bei den Personen mit selbstberichteter MCS handelt es sich offenbar nicht einfach nur um diejenigen Umweltambulanzpatienten, die zufällig schon einmal etwas von MCS gehört hatten, denn dazu unterscheiden sie sich zu sehr von Nicht-sMCS-Patienten der Ambulanzen (wasÜbergänge von der einen in die andere Gruppe selbstverständlich keinesfalls ausschließt). Patienten mit MCS-Selbstattribution heben sich von den anderen umweltmedizinischenPatienten in zahlreichen Merkmalen ab. Diese treten in der sMCS-Gruppe entweder häufiger oder stärker in Erscheinung. Genannt seien häufigere Beschwerden- und Expositions- nennungen, ein höherer Leidensdruck, häufigere oder stärkere psychische Beeinträchtigungen,vermehrte Ausfallzeiten am Arbeitsplatz und eine stärkere Nutzung medizinischer Leistungen.

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Die Wertigkeit von Informationsvermittlern für die MCS-Selbstattribution ist nur schwer einzuschätzen. Die Erfahrungen von Umweltambulanzärzten sprechen eher für eine merkliche Beeinflussung der umweltmedizinischen Patienten durch Medienberichte, Ratgeberliteratur,Umweltärzte, diverse Leistungsanbieter, Selbsthilfegruppen, Heilpraktiker oder Personen des privaten Umfeldes. Die Ergebnisse der multizentrischen MCS-Studie lassen ebenfalls erkennen, dass Patienten sich durchaus auf einschlägige Informationsquellen berufen. Die Patienten schöpfen bei der Wahrnehmung von Expositionen und den damit assoziierten gesundheitlichen Beeinträchtigungen nicht nur aus der eigenen, unmittelbaren Erfahrung, sondern sie stützen sich auch auf entsprechende Hinweise zu Schadstoffen und Schadstoffwirkungen. Und selbst-verständlich können nur diejenigen Personen eine ,,MCS-Erkrankung" bei sich ausdrücklich vermuten, die schon etwas von dieser ,,Krankheit" gehört haben. Die MCS-Selbstattribution ist also keineswegs unabhängig von den verfügbaren Vorinformationen und dem soziokulturellen und massenmedialen Hintergrund. Während manche Patienten schon von MCS gehört hatten,ist anderen das Kürzel und seine Bedeutung noch unbekannt. Zwangsläufig können diejenigen Umweltambulanzpatienten, die nach eigenen Angaben noch nichts von MCS gehört hatten, sich auch nicht als MCS-erkrankt einstufen, während 77% derjenigen, die angaben, schon einmal von MCS gehört zu haben, zugleich der Auffassung waren, dass sie daran erkrankt seien. So erhebt sich weiter die Frage, wieviele Personen der Nicht-sMCS-Gruppe im weiteren Zeitverlauf zu sMCS-Patienten werden und ob dies ein Resultat des Erkrankungsprozesses oder eher das Ergebnis zusätzlicher Information und Kommunikation über MCS war. Die Aufklärung derartiger Zusammenhänge erfordert einen prospektiven Studienansatz und die adäquate Erfassung der am Geschehen beteiligten Faktoren.

Die Ebene 1. Ein Großteil der sMCS-Patienten (82%) erfüllt die in der Studie auf Ebene 1 angewendeten, sehr weitgefassten Fallkriterien, aber auch 35% der übrigen umwelt-medizinischen Patienten erfüllen diese Kriterien. Die erwähnten, aus der MCS-Literatur entnommenen Kriterien, beruhten auf den subjektiven Expositions- und Beschwerdenangaben der Patienten. Die Einstufung erfolgte im Anschluss an die Anamneseerhebung (also vor Abschluss der Diagnostik), war also noch auf einer vordiagnostischen, rein phänomeno- logischen Ebene angesiedelt und damit der Selbsteinstufung noch sehr nahe. Mit solchen ,,Fall- Kriterien" lässt sich keine einigermaßen homogene Fallgruppe abgrenzen, da sich erst im Verlauf der diagnostischen Abklärung nosologisch homogenere Gruppen ergeben.

Die zu Projektbeginn mit der Arbeitsdefinition verbundene Idee, wonach die Studien-Fallkriterien auf Ebene 1 aufgrund der Unbestimmtheit des MCS-Phänomens zunächst noch weit gefasst sein sollten, um nicht vorschnell Patienten aus der MCS1- und damit auch der

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MCS2-Gruppe auszuschließen 28), hat sich also in dieser Form nicht besonders bewährt. Sie ist ohne diagnostisches Segment ,,weder Fisch noch Fleisch". E1 hat sich lediglich als Vorsegment im diagnostischen Prozedere erwiesen, das zwischen E0 und E2 vermittelnd eingeschaltet ist. Ein solches Zwischenstadium rechtfertigt jedoch nicht die Ausweisung als eigenständige Untersuchungsebene. In künftigen MCS-Studien sollte daher die Ebene 1 eingespart werden. Zur Fall-Klassifikation genügt die einmalige Anwendung möglichst valider Fallkriterien am Ende der diagnostischen Abklärung (s. unten).

Die Ebene 2. Auf die eklatanten Unterschiede der ärztlichen MCS2-Ja/Nein-Einstufungen wurde mehrfach hingewiesen. Da einerseits

-in Bredstedt nicht wesentlich mehr sMCS-Patienten in Erscheinung traten als in den anderen Zentren (und sogar weniger als in München),

-die Bredstedter Ärzte wesentlich häufiger als die Ärzte in den anderen Zentren die MCS2-Zuweisung vorgenommen hatten (und zwar sowohl bei sMCS- wie bei Nicht-sMCS-Patienten)

,-die Patienten der sechs Zentren sich in den objektiv erhebbaren demographischenMerkmalen nicht wesentlich unterscheiden

aber andererseits die Bredstedter Patienten auf den psychometrischen Skalen auffällig hoch(oder ggf. niedrig) scoren, wird von Seiten des Studienzentrums vermutet, dass die Zentren-unterschiede sowohl auf differierenden Patientenkollektiven als auch durch unterschiedliche ärztliche Beurteilungen zustande gekommen sind. Diese Vermutung wird außerdem gestützt durch die in Bredstedt vertretenen Krankheitstheorien und die dort praktizierte Diagnostik, die sich teilweise an die Konzepte der Klinischen Ökologie anlehnen oder diese zumindest unter anderen berücksichtigen (Schwarz 1999), so dass hier Diskrepanzen gegenüber der universitären Umweltmedizin bestehen.

Inwieweit und gegebenenfalls in welche Richtung sich zentrenweise unterschiedlich zusammengesetzte Patientenkollektive auf die MCS-Einstufung auf Ebene 2 auswirken, ist durchaus fraglich. So könnten möglicherweise die in Bredstedt in die MCS2-Gruppe eingestuften Patienten in einem Zentrum wie Berlin oder Gießen (trotz der zwischen den Zentren offenbar bestehenden Differenzen in den Patientenstrukturen) ganz oder teilweise in die Nicht-MCS2-Gruppe eingeordnet werden. Um hier Klarheit zu schaffen, wäre eineParallelbeurteilung ein und derselben Patienten in Bredstedt und einem weiteren Zentrum (oder

mehreren anderen Zentren) erforderlich. Ein solcher Interratervergleich sollte trotz des damit verbundenen Aufwandes an einer überschaubaren Zahl von einwilligenden Patienten angestrebt werden.

Die Studie hat darüber hinaus eine Reihe von Problemen offengelegt, die sich bei der ärztlichen MCS-Fallidentifikation bzw. der Klassifikation auf Ebene 2 ergeben. Die Zuteilung der Patienten hängt nämlich entscheidend von folgenden Voraussetzungen ab:

(1) Expositionsabschätzung und -beurteilung. Die für den Beginn der Erkrankung von einem Teil der Patienten verantwortlich gemachten (initialen) Schadstoffbelastungen liegen meist längere Zeit zurück und können daher oft nur noch anamnestisch erfasst werden, bleiben also unsicher. Die aktuellen Expositionsverhältnisse unterscheiden sich bei Personen mit MCS-Verdacht in der Regel nicht von der allgemeinen ,,Hintergrundexposition", so dass ein Umwelt- oder Biomonitoring für sich genommen keine diagnostischen Vorteile verspricht (das Problem von MCS-Patienten wird ja in einer besonderen Empfindlichkeit gegenüber vergleichsweise geringen, von anderen Personen tolerierten Expositionen gesehen). Die alleinige Expositionsbestimmung hilft also noch nicht weiter. Man hat vielmehr auf Expositionsepisoden in Verbindung mit Befindlichkeitsveränderungen zu achten (s. nächster Punkt).

(2) Ermittlung expositionsbezogener Effekte. Expositionsepisoden und die damit assoziierten Effekte lassen sich im Allgemeinen nur anamnestisch fassen und nur selten objektivieren. Eine Objektivierung ist im Grunde nur durch doppelblinde placebokontrollierte Provokations-tests (deren Durchführung bei Umweltpatienten mit einem erheblichen technischen Aufwand verbunden ist) möglich. In den bisher publizierten MCS-Arbeitsdefinitionen wird nicht näher ausgeführt, inwieweit zur Feststellung von Expositions-Symptom-Beziehungen die subjektiven Angaben der Patienten als Beurteilungsgrundlage ausreichen oder objektivierende Verfahren herangezogen werden müssen. Einzig Ashford und Miller (1998) haben einen positiven Challengetest als MCS-Fallkriterium gefordert. Ein weiteres Problem ergibt sich, wenn man persistierende Expositionen und chronische Effekte in die Betrachtung einbezieht, da hier nicht mehr mit einfachen, zeitlich eng an die Exposition gekoppelten Wirkungen zu rechnen ist. Da klinisch nachweisbare Effekte jedoch ohnehin erst bei Belastungen zu erwarten sind, die deutlich über den derzeitig bestehenden Hintergrundbelastungen liegen (vgl. beispielsweise das Handbuch der Umweltmedizin sowie die Stellungnahmen der Innenraum- und der HBM-Kommission), sind die Bedingungen für individuell diagnostizierbare chronische Intoxikationen in der Umweltmedizin nach derzeitigem wissenschaftlichem Kenntnisstand selten erfüllt, wie im Übrigen auch die

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Ergebnisse dieser MCS-Studie zeigen (möglicherweise mit Ausnahme der Bredstedter Resultate).29)

(3) Ermittlung der Suszeptibilität. Die für MCS postulierte Fremdstoffunverträglichkeit lässt sich bisher nicht mit wissenschaftlich anerkannten Verfahren nachweisen. In einzelnen Fällen ergeben sich jedoch Hinweise auf eine erhöhte Haut- und Schleimhautempfindlichkeit (zum Teil auf der Basis einer allergischen Diathese) und es entsteht die Frage, wie derartige Hinweise zu werten sind. Sollte man sie außerhalb des MCS-Konzeptes unter Fokussierung auf die jeweilige (z.B. atopischen) Disposition, Vulnerabilität oder Grunderkrankung interpretieren oder sollten dispositionelle Faktoren in ein MCS-Pathogenesemodell eingebunden werden? Anders gesagt: Führen entsprechende Anhaltspunkte bei einem Patienten eher zum Ausschluss aus der MCS-Gruppe (unter Hinweis auf die,,Grunderkrankung") oder werden sie als MCS-kompatibel angesehen? Eine generelle Empfehlung könnte lauten: Lässt sich die individuelle Empfindlichkeit auf der Grundlage einer beim Patienten bestehenden Disposition oder Grunderkrankung begreifen, dann sollte dieser Sachverhalt in den Vordergrund gerückt werden, da er diagnostisch konkreter erscheint als der Hinweis auf ein noch relativ diffuses MCS-Phänomen und auch von größerer therapeutischer Relevanz sein dürfte.

(4) Im Einzelfall ergibt sich dennoch ein beträchtlicher Ermessensspielraum, so dass die jeweils getroffene Entscheidung transparent gemacht werden sollte. Hierzu müssten Verfahrensvorschläge erarbeitet werden.

(5) Einordnung psychischer Störungen. Bei Umweltambulanzpatienten können psychische/psychosomatische Störungen vorliegen, so dass sich die Frage erhebt, wie mit solchen Diagnosen in Bezug auf die MCS-Einstufung oder Nichteinstufung verfahren wird. Stützt man sich auf eine eher ,,somatische MCS-Konzeption", so werden Patienten mit psychischen Erkrankungen, durch die die umweltbezogene Symptomatik ,,hinreichend erklärt" wird, nicht in die MCS-Gruppe aufgenommen, während Patienten, bei denen die umweltbezogene Symptomatik durch die diagnostizierte(n) psychische(n) Störung(en) ,,nicht hinreichend erklärt" wird und daher eher von einer psychischen Komorbidität auszugehen ist, durchaus in die MCS-Gruppe aufgenommen werden können, sofern die Beschwerden nicht auf Grund einer anderweitigen ,,somatischen Erkrankung" bestehen und die MCS-Kriterien erfüllt sind. Vertritt man demgegenüber eine eher ,,psychosomatische MCS- Konzeption", so können psychische Störungen bei Patienten mit MCS-Verdacht nur bedingt

zum Ausschluss der Patienten aus der MCS-Gruppe herangezogen werden (wobei im Einzelnen festzulegen wäre, welche Diagnosen als Ausschlussdiagnosen gelten können).

Auch innerhalb der universitären Zentren sind die Einschätzungen bezüglich einer MCS-Eingruppierung auf Ebene 2 keineswegs einheitlich, variieren sie doch zwischen 0% in Berlin und Giessen und 58% in München. Auf die Münchner Problematik wurde bereits eingegangen. Doch auch in Aachen und Freiburg gibt es nennenswerte Anteile, nämlich zwischen rund 10 und 30%. In Aachen beruht dies auf 2 Fällen (von 16), bei denen eine MCS-Phänomenologiebestand und keine befriedigenden anderen Erklärungen gefunden werden konnten. In Freiburg wurden psychosomatische Aspekte im MCS-Konzept berücksichtigt, so dass hier bei 4 von 13 Umweltpatienten eine MCS angenommen werden konnte. Demgegenüber war in Berlin und Giessen ein somatisches MCS-Konzept bei der Beurteilung auf Ebene 2 zugrunde gelegt worden.

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die Heterogenität der Patientenkollektive vermutlich nicht alleine für die zentrenweise variierenden MCS2-Anteile verantwortlich sind. Es scheint vielmehr, dass es bei dem bislang so wenig verstandenen und allenfalls auf einerphänomenologischen Ebene beschreibbaren MCS-Beschwerdenkomplex, für den nur relativ unbestimmte Fallkriterien angegeben werden können, nicht gelingt, eine von Beurteiler zu Beurteiler hinreichend übereinstimmende diagnostische Einschätzung herbeizuführen. Dies gilt selbst für Umweltmediziner, die sich dem ,,schulmedizinischen Paradigma" verpflichtet fühlen und es gilt umso mehr für Ärzte, die eher unkonventionelle medizinische Richtungen vertreten. An dieser Situation würde auch der Versuch einer Präzisierung der Fallkriterien wenig ändern, da hierfür die theoretische ebenso wie die empirische Basis nicht in der erforderlichen Weisevorhanden ist und sich durch solche ,,Präzisierungsmaßnahmen" zwar die Reliabilität verbessern, nicht aber die Validität erhöhen lässt.

Sofern man davon ausgeht, dass ein beachtenswerter Teil der auf Ebene 2 der MCS-Einstufung vorherrschenden Zentrenunterschiede durch Beurteilungsunterschiede zustandegekommen ist, bleibt dennoch offen, welche Zentren der MCS-Wirklichkeit (,,Wahrheit") am nächsten gekommen sind; die Zentren Berlin und Giessen, in denen gar keine MCS2-Fälle bestätigt wurden, die Zentren Aachen und Freiburg mit insgesamt sechs MCS2-Fällen oder die Zentren München und Bredstedt mit 65 MCS2-Fällen (d.h. 58% bzw. 85% der dortigen umweltmedizinischen Patienten). Folgt man dem zuerst genannten Ergebnis, dürfte MCS im engeren Sinne ein eher seltenes Phänomen sein oder gar nicht existieren; folgt man den zuletzt genannten Resultaten, dann wäre eine schadstoffbedingte MCS zumindest unter Umweltambulanzpatienten eine relativ häufige Gesundheitsstörung. Die weitere Analyse der

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Daten muss zeigen, ob sich Anhaltspunkte für die eine oder andere Deutungsvariante finden lassen.Ein entscheidender Vorteil des multizentrischen Verbundes bestand fraglos in dem Umstand,die gravierenden Zentrenunterschiede bezüglich der ärztlichen MCS-Einstufung (Ebene 2) aufgedeckt zu haben und nunmehr ihren Ursachen nachgehen zu können.Schon jetzt ist klar, dass Patienten mit selbstberichteter MCS und selbstverständlich auch die Patienten mit ärztlich bestätigter MCS (der sog. MCS2) subjektiv eine relativ geringe gesundheitsbezogene Lebensqualität und einen relativ hohen Leidensdruck aufweisen. Diese Einschätzung wird vielfach von den behandelnden Ärzten geteilt. Patienten mit MCS- Selbstattribution bedürfen einer verständnisvollen integrativmedizinischen Betreuung, in der allgemein-klinische und umweltmedizinische Belange ebenso ihren Platz haben wie psychosoziale Belange und bei der diese verschiedenen Aspekte nicht losgelöst voneinanderbetrachtet werden.