SAFER WORLD  a private independent international internet information network www.safer-world.org/

Zusammenfassung, S. 15-29

[ Willkommen ] [ Adressen ] [ Chemikalien ] [ Krankheiten ] [ Themen ] [ Veröffentlichungen ] [ newsletter ] [ Scherrmann ] [ Impressum/Disclaimer ] [ Inhaltsverzeichnis ] [ Suche ]

Suche

Home International

home English

home deutsch

Home
Nach oben
 

contact: info@safer-world.org

 

 

Seite 15

ZUSAMMENFASSUNG

Vorbemerkungen

Die Zahl der Patienten mit selbstvermuteter MCS (Abkürzung für "Multiple Chemical Sensitivity")

ist in den letzten Jahren beträchtlich angewachsen. Nach amerikanischen Untersuchungen

sollen bis zu 15% der Bevölkerung eine besondere chemische Sensitivität aufweisen.

Als Fallkriterien von MCS gelten:

- Initiale Symptome im Zusammenhang mit einer belegbaren Expositionssituation (jedoch ggf.

auch einschleichender Beginn)

- Die Symptome werden bei der gleichen Person durch unterschiedliche chemische Stoffe bei

sehr geringen Konzentrationen (auf die andere Personen im Allgemeinen nicht mit

Gesundheitsbeschwerden reagieren) ausgelöst

- Die Symptome stehen mit der Exposition in erkennbarem Zusammenhang (Symptome

durch Exposition reproduzierbar; Besserung bei Expositionskarenz)

- Die Symptome treten in mehr als einem Organsystem auf (nicht in allen Falldefinitionen

gefordert)

- Es handelt sich um eine länger anhaltende ("chronische") Gesundheitsstörung

- Die Beschwerden sind nicht auf bekannte Krankheiten zurückzuführen.

Die bisher in der Fachliteratur vorgeschlagenen Fallkriterien variieren in verschiedenen

Punkten. Sie sind theoretisch und empirisch nur unzureichend begründet und daher von

hypothetischem Charakter. Überdies lassen die Kriterien bei ihrer praktischen Anwendung

einen beträchtlichen Ermessensspielraum zu. In der multizentrischen MCS-Studie wurden bei

der abschließenden Einzelfallbewertung die Kriterien von Cullen zugrunde gelegt.

Die MCS-Pathogenesemodelle, die in der Fachwelt diskutiert worden sind, stützen sich

beispielsweise auf die Annahme eines toxisch bedingten Toleranzverlustes, einer neurogenen

Entzündung, eines neuronalen Sensitivierungsprozesses oder eines komplexeren

psychosomatischen Geschehens.

Angesichts dieser Sachlage blieb unklar, ob das MCS-Phänomen von ähnlich erscheinenden

Gesundheitsstörungen abzugrenzen bzw. als eigenständiges Störungsbild aufzufassen ist und

inwieweit es durch Umweltschadstoffe verursacht/ausgelöst wird. Außerdem bestand bei

Verdachtsfällen ein dringender Bedarf nach adäquater Diagnostik, wirksamer Therapie und

effektiver Prävention.

 

16

Vor diesem Hintergrund fand im Februar 1996 in Berlin mit Unterstützung des

Umweltbundesamtes und unter Beteiligung der Weltgesundheitsorganisation der "Workshop on

Multiple Chemical Sensitivities (MCS)" statt. Die dort versammelten Experten empfahlen die

verstärkte Erforschung des MCS/IEI-Phänomens, wobei einerseits Studien mit doppelt-blinden

placebo-kontrollierten Provokationstests und andererseits klinisch-epidemiologische Studien als

besonders erfolgversprechend angesehen wurden. Im Nachgang zu dieser Tagung berief das

Umweltbundesamt drei Arbeitsgruppen (Diagnose, Pathogenese, Therapie) mit dem Auftrag

ein, eine für deutsche Verhältnisse geeignete Forschungsstrategie zu entwickeln. Im September

1998 wurde dann auf einer abschließenden Sitzung aller Arbeitsgruppen dem

Umweltbundesamt die Förderung eines überregionalen multizentrischen MCS-Forschungs-projektes

nahegelegt. Vor diesem Hintergrund kündigte das Umweltbundesamt noch im

gleichen Monat in einer begrenzten Ausschreibung die Absicht an, kurzfristig "Untersuchungen

zur Aufklärung der Ursachen des MCS-Syndroms (Multiple Chemikalienüberempfindlichkeit)

bzw. der IEI (idiopathische umweltbezogene Unverträglichkeit) unter besonderer

Berücksichtigung des Beitrages von Umweltchemikalien" im Rahmen einer epidemiologischen

Studie zu fördern.

Dieses Vorhaben wurde vom Robert Koch-Institut unter Beteiligung zahlreicher Kooperations-partner

in den Jahren 1999-2001 durchgeführt und anschließend der hier vorgelegte

Abschlussbericht erarbeitet. Er besteht aus einem Berichts- und einem Anlagenband. In dem

Berichtsband werden die Methodik und Ergebnisse der multizentrischen MCS-Studie vorgestellt

und diskutiert. Die Darstellung ist der deskriptiven Datenauswertung respektive der

Grundauswertung vorbehalten. Weitere Publikationen mit den Ergebnissen der vertieften

multivariaten Datenauswertung sind in Vorbereitung. Im Anlagenband befinden sich die in der

Studie verwendeten Formulare, Erhebungsinstrumente und weitere Dokumente sowie die

ausführliche Darstellung des im Rahmen eines Unterauftrages an die Universität Erlangen-Nürnberg

vergebenen Teilvorhabens "Untersuchungen von Reaktionen der Nasenschleimhaut

und des sensorischen Apparates nach niedrigdosierter chemischer Stimulation bei Patienten

mit MCS".

 

Studienziel und Fragestellungen

Ziel des Projektes war zunächst die Konstitution eines funktionsfähigen MCS-Forschungsverbundes

unter Beteiligung von sechs umweltmedizinischen Ambulanzen mit

mehrjähriger Erfahrung im Bereich der klinischen Umweltmedizin, die über eine entsprechende

klinische Einbindung mit den Möglichkeiten zur weiterführenden Diagnostik verfügen. Zugleich

wurde ein Beirat einberufen, der aus Vertretern verschiedener medizinischer Disziplinen

bestand und der das Vorhaben von Beginn an fachlich begleitete.

 

17

Das inhaltliche Hauptanliegen der Studie bestand in einer genaueren Beschreibung und

vertieften Analyse des Beschwerdenkomplexes der "Multiplen Chemischen Sensitivität", wobei

u.a. Erkenntnisse zu den Ursachen und zur Bahnung sowie zur Auslösung von MCS gewonnen

und die damit verbundenen Gesundheitsbeeinträchtigungen genauer erforscht werden sollten.

Es war zu klären, ob sich MCS als eigenständige, durch Umweltschadstoffe hervorgerufene

und/oder getriggerte Erkrankung abgrenzen lässt. Damit verbunden war die Frage, wie sich

MCS-Patienten von Personen mit anderen umweltbezogenen Gesundheitsstörungen unter-scheiden

und durch welche Merkmalsprofile die jeweiligen Gruppen charakterisiert sind. Diese

Fragestellung betraf sowohl Patienten mit MCS-Selbstattribution (sMCS) als auch die im

Rahmen der Studie ärztlich bestätigten MCS-Störungen (sog. MCS2). Letztlich sollte geklärt

werden, ob und in welcher Form das MCS-Beschwerdebild verifiziert werden kann, welche

Umweltnoxen dabei ggf. wirksam werden und wie häufig es unter Umweltambulanzpatienten

auftritt.

Von Interesse war darüber hinaus, inwiefern sich Patienten umweltmedizinischer Ambulanzen

(und speziell MCS-Patienten) von anderen klinischen Vergleichsgruppen und gegenüber alters-und

geschlechtsentsprechenden Vergleichsgruppen der Allgemeinbevölkerung unterscheiden.

Im Rahmen von ergänzenden Publikationen sollen auch Nebenfragestellungen überwiegend

methodischer Art bearbeitet werden. Dies betrifft beispielsweise die Konsistenz von Patienten-angaben

(intra- und interinstrumentell), die Unterschiede von Patienten- und Arzt-einschätzungen

(etwa hinsichtlich des Schweregrades der Erkrankung), die unterschiedliche

diagnostische Einschätzung auf Seiten der Ärzte (Beurteilerübereinstimmung bezüglich MCS2)

und die vertiefte Analyse von Zentrumseffekten.

Das Vorhaben diente außerdem der Weiterentwicklung des Erhebungsinstrumentariums, der

Erarbeitung valider Fallkriterien und einer Optimierung der diagnostischen Vorgehensweise.

Therapeutische Fragestellungen wurden in diesem Projekt nicht bearbeitet.

Im Rahmen eines Teilvorhabens mit dem Titel "Untersuchungen von Reaktionen der

Nasenschleimhaut und des sensorischen Apparates nach niedrigdosierter chemischer

Stimulation bei Patienten mit MCS" wurden in Zusammenarbeit mit dem Institut für

Experimentelle und Klinische Pharmakologie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

unter Bezug auf die "Neurogene-Entzündungs-Hypothese" sowie die "Zentrale-Informationsverarbeitungs-

Hypothese" weitergehende olfaktometrische Untersuchungen

durchgeführt. Ausgewählte Ergebnisse dieses Teilvorhabens sind in den Berichtsband

integriert, die ausführliche Darstellung ist im Sachbericht zum Erlanger Teilvorhaben im

Anlagenband zu finden. Die Untersuchungen zur neurogenen Entzündung werden zu einem

späteren Zeitpunkt abgeschlossen, da die Analyse der Entzündungsmediatoren noch aussteht.

 

18

Methodik

Das Forschungsvorhaben hatte über weite Strecken den Charakter einer Pilotstudie, da ein

Forschungsverbund etabliert und ein einheitliches abgestimmtes Vorgehen entwickelt werden

mussten, einschließlich des gemeinsamen Erhebungsinstrumentariums, des fallbezogenen

Untersuchungsablaufs und der Beurteilungskriterien. Außerdem war der multizentrische

klinisch-epidemiologische Ansatz in der gewählten Form zum Zeitpunkt des Studienbeginns

ohne Vorbild und es bestand bezüglich zahlreicher methodischer Fragen der MCS-Forschung

(einschließlich einer verlässlichen Fallcharakterisierung) noch ein beträchtlicher Klärungsbedarf.

 

Studienkonzept und -ablauf

 

An dem Vorhaben waren sechs umweltmedizinische Ambulanzen beteiligt, von denen fünf an

Universitätskliniken (Aachen, Berlin/Charité, Freiburg, Giessen, München/LMU) und eine an

dem als Umweltklinik bekannten Fachkrankenhaus Nordfriesland (Bredstedt) angesiedelt

waren. Das Studienzentrum befand sich am Robert Koch-Institut (RKI) in Berlin. Mit der

Auswahl wurde etwa die Hälfte aller in Deutschland existierenden universitären

Umweltambulanzen erfasst, womit ein ungewöhnlich hoher Auswahlsatz erreicht werden

konnte. Zusätzlich wurde mit der Bredstedter Einrichtung eine für Umweltkliniken repräsentative

Einrichtung berücksichtigt und so das Spektrum in diese Richtung erweitert.

Im Rahmen des überregionalen Forschungsverbundes wurden im Jahr 1999 die Erhebungs-und

Dokumentationsinstrumente entwickelt (Umweltmedizinischer Fragebogen und

Basisdokumentationsbogen) bzw. entsprechende Vorlagen adaptiert und zusammengestellt

(Gesundheitsfragebogen und CIDI), ein Kriterienkatalog zur Falldefinition erarbeitet sowie das

methodische Vorgehen der beteiligten umweltmedizinischen Zentren aufeinander abgestimmt,

soweit dies im gegebenen Rahmen möglich und wünschenswert war.

Als Erhebungsphase des Projektes wurde das Jahr 2000 festgelegt. Alle in diesem Zeitraum in

den sechs beteiligten umweltmedizinischen Ambulanzen erstmals untersuchten Patienten

sollten im Falle ihrer Teilnahmeeinwilligung in die Studie einbezogen werden. Personen im

Lebensalter von unter 18 Jahren waren dabei ausgeschlossen. Für 234 der rund 300 Umwelt-ambulanzpatienten

des Jahrgangs 2000 lagen alle Fragebögen (Umweltmedizinischer

Fragebogen, UmedFB; Gesundheitsfragebogen, GesFB; ärztlicher Basisdokumentationsbogen,

BDB) ausgefüllt vor. Sie bildeten die sog. Kernstichprobe.

Das Untersuchungskonzept bestand darin, durch differentialdiagnostische Abklärung und unter

Heranziehung der MCS-Fallkriterien nach Cullen die Patienten mit einer schadstoffbedingten

MCS-Erkrankung herauszufinden. Diese Eingrenzung der MCS-Fälle erfolgte nach einem

diagnostischen Stufenschema, das in drei Stufen bzw. Ebenen gegliedert war. Auf der Ebene 0

 

19

(Studieneingangsebene) wurde die Selbsteinstufung der Patienten zugrunde gelegt und die

Gruppe der Patienten mit selbstberichteter MCS (sMCS) den übrigen Umweltambulanz-patienten

(Nicht-sMCS) gegenübergestellt. Diese Einteilung aufgrund der MCS-Selbstattribution

sollte sicherstellen, dass diejenigen Personen, die sich als MCS-Erkrankte verstanden, mit

ihrem subjektiven Krankheitskonzept genügend gewürdigt wurden. Im nächsten Schritt kam

ärztlicherseits ein relativ weit gefasster MCS-Kriterienkatalog zur Anwendung, mit dem die

Patienten auf einer postanamnestischen, aber noch prädiagnostischen Untersuchungsebene

(Ebene 1) in die MCS1-Gruppe oder die Nicht-MCS1-Gruppe eingeordnet wurden. Schließlich

erfolgte nach abgeschlossener Diagnostik, zum Ende der bei jedem Patienten im regionalen

Zentrum obligatorischen Fallkonferenz, eine abschließende Bewertung und der Versuch einer

diagnostischen Einstufung (Ebene 2) in die MCS2- oder die Nicht-MCS2-Gruppe. Der Begriff

"diagnostisch" wird hier erkennbar im weiteren Sinne verwendet, da bisher nicht klar ist, ob es

sich bei MCS um eine klinische Entität handelt.

 

Studiendesign

 

Der Studie liegt primär ein Querschnittsdesign zugrunde. Die Teilung der Studienpopulation in

MCS-Patienten und Nicht-MCS-Patienten und deren Vergleich in Bezug auf diverse

Expositions- bzw. Risikofaktoren kann als Schichtung im Rahmen des Querschnittsdesigns

betrachtet werden. Da die Aufteilung der Ambulanzpatienten in eine MCS-Gruppe und eine

Nicht-MCS-Gruppe zugleich einer Fall-Kontroll-Situation mit ambulanzbasierten Fällen und

Kontrollen entspricht und die daran anknüpfende Auswertung gleichfalls wie in einer Fall-Kontroll-

Studie geschieht, kann das betreffende Studiensegment auch als Fall-Kontroll-Ansatz

aufgefasst werden.

 

Erhebungsinstrumente

 

Im ersten Jahr des Projektes wurde ein einheitliches Erhebungsinstrumentarium entwickelt.

Der 46-seitige Fragebogen für Patientinnen und Patienten der Umweltmedizinischen Ambulanz

(kurz: Umweltmedizinischer Fragebogen, UmedFB) war von jedem Umweltambulanzpatienten

bzw. jedem Studienteilnehmer selbst auszufüllen. Der UmedFB enthält Fragenkomplexe zu den

gesundheitlichen Beschwerden, den vermuteten Umweltbelastungen und Lebensverhältnissen.

Der 34-seitige Fragebogen zur Gesundheit für umweltmedizinische Patientinnen und Patienten

(kurz: Gesundheitsfragebogen, GesFB) war ebenfalls von jedem Umweltambulanzpatienten

bzw. jedem Studienteilnehmer selbst auszufüllen. Der Gesundheitsfragebogen besteht aus

15 eigenständigen Instrumenten zur Erfassung verschiedener Dimensionen der psychosozialen

und körperlichen Gesundheit (einschließlich eines MCS-Fragebogens zu beschwerde-auslösenden

Stoffen und den assoziierten Beschwerden).

 

20

Der 27-seitige ärztliche Basisdokumentationsbogen (BDB) wurde vom zuständigen Ambulanz-arzt

zu jedem Ambulanzpatienten bzw. jedem Studienteilnehmer unter Würdigung aller

verfügbaren Informationen und Befunde, einschließlich der Ergebnisse der abschließenden

Fallkonferenz, ausgefüllt. Er enthält u.a. die "MCS-Einstufungen" der Ebenen 0, 1 und 2. Die

Befundbeurteilung und die diagnostische Abklärung lagen im fachlichen Ermessen der im

regionalen Zentrum zuständigen Ärzte, wobei allerdings Konsensentscheidungen im Rahmen

regionaler Fallkonferenzen herbeizuführen waren.

 

Klinische Diagnostik

 

Individualdiagnostik

 

Aufgrund der sehr unterschiedlichen Gesundheitsbeschwerden der einzelnen Patienten war die

oft aufwändige klinisch-diagnostische Abklärung, ggf. unter Einbeziehung von Vorbefunden,

strikt individuell auszurichten. Diagnostische Screeningprogramme hätten die gezielte

Individualdiagnostik nicht ersetzen können und sie wären überdies im Rahmen der Studie nicht

zu finanzieren gewesen. Die zur diagnostischen Abklärung durchgeführten somatisch-medizinischen

Untersuchungen variierten somit nach Art und Umfang von Patient zu Patient.

Ein "Standardprogramm", wie es bei den psychometrischen Untersuchungen verwendet werden

konnte, kam aus den genannten Gründen auf dem Gebiet der klinisch-medizinischen Diagnostik

nicht in Betracht.

 

Die zahlreichen somatischen Befunde wurden aufgrund ihrer Diversität nicht einzeln statistisch

ausgewertet, sie lieferten aber die Basis für die klinische Beurteilung, deren Ergebnisse im

Basisdokumentationsbogen festgehalten worden sind und die so auf einer höheren

diagnostischen Ebene für die Auswertung zur Verfügung standen. Während also auf dem

Gebiet der Psychometrie die einheitlich mit bestimmten Instrumenten bei allen Patienten

erhobenen Daten dargestellt werden konnten (und dies unweigerlich einen gewissen Raum

beanspruchte), lag es in der Natur der Sache, dass die klinische Befunderhebung aufgrund der

geschilderten Komplexität und interindividuellen Heterogentität nur auf einer individuell

aggregierten, nämlich der diagnostischen Ebene in die statistische Auswertung eingehen konnte.

Dadurch entsteht möglicherweise der unzutreffebde eindruck eines Ungleichgewichtes zwischen

        dem Umfang der psychometrischen Untersuchungen und Psychodiagnostik einerseits und der

somatologischen diagnistik andererseits. während in Wirklichkeit die somatisch-medizinischen

Untersuchungen deutlich überwogen (Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung,

labormedizinische Untersuchungen, Allergiediagnostik, apparative Diagnostik,

individuelle diagnostische Beurteilung, Fallkonferenz und abschließende Einschätzung).

 

21

Composite International Diagnostic Interview (CIDI)

 

Zur operationalisierten Erfassung psychischer Störungen wurde das CIDI verwendet. Dieses

computergestützte psychiatrische Interview- und Diagnosesystem eignet sich für die

Anwendung in epidemiologischen Studien.

 

Erlanger Teilprojekt mit Untersuchungen des olfaktorischen Systems

 

Das geplante Projekt konzentrierte sich darauf, Methoden zu erproben und zu etablieren, die es

ermöglichen, die "Neurogene-Entzündungs-Hypothese" sowie die "Zentrale-Informations-verarbeitungs-

Hypothese" zu überprüfen. Die Pilotstudie sollte zugleich erste Untersuchungs-ergebnisse

für eine Teilstichprobe von Patienten mit MCS-Verdacht (Ebene 1) im Vergleich zu

einer Kontrollgruppe gesunder Probanden liefern.

Folgende Untersuchungsmethoden kamen dabei zum Einsatz: subjektive Riechtestung mit

Sniffin‘ Sticks; Bestimmung der Nasengeometrie mit Hilfe der akustischen Rhinometrie vor und

nach Provokation mit 2-Propanol bzw. feuchter Raumluft; EEG-Ableitungen mit olfaktrisch

evozierten Potentialen (OEP); Registrierung der Hintergrundaktivität im EEG; Registrierung der

Aufmerksamkeit der Patienten bzw. der gesunden Kontroll-Probanden während der EEG-Ableitung

anhand einer "Tracking Performance"; Einsatz psychophysiologischer Fragebögen

mit visuellen Analogskalen. Randomisiert wurden der Tag der Provokation (Tag 1 oder Tag 2)

und die stimulierte Nasenseite (rechts oder links). Bei jedem Patienten oder auch bei dessen

Kontroll-Probanden wurde immer nur eine Nasenseite für die Stimulation verwendet. Die

Untersuchung erfolgte doppelblind, d.h. weder der Patient bzw. Kontroll-Proband noch der

Untersucher wussten, an welchem der beiden Untersuchungstage die Provokation mit

2-Propanol stattgefunden hat.

 

Stichprobe und Zielgesamtheit

 

Die Studienpopulation (Stichprobe) sollte möglichst repräsentativ sein für die in umwelt-medizinischen

Ambulanzen zur Untersuchung kommenden Patienten (Zielpopulation). Es

handelte sich vorwiegend um eine so genannte Selbstrekrutierung der Probanden und damit

um eine anfallende Stichprobe. Von Interesse für die eigentliche Ambulanzstudie waren nicht

die bereits im Vorfeld auf einer reinen Beratungsebene meist telefonisch betreuten Personen,

sondern die in der Ambulanz zur Untersuchung erschienenen "umweltmedizinischen Patienten".

Die relativ geringe Patientenzahl in einzelnen Zentren ist nicht auf niedrige Inanspruchnahme-raten

und nicht auf ungenügende Beteiligungsquoten, sondern auf Kapazitätsprobleme der

jeweiligen Einrichtungen (z. B. durch unerwartete Personalausfälle) zurückzuführen. Patienten,

die aus Kapazitätsgründen nicht an den beteiligten Zentren betreut werden konnten, wurden an

 

22

andere umweltmedizinische Einrichtungen außerhalb des Forschungsverbundes verwiesen.

Eine strikte Zufallsauswahl wurde nicht vorgenommen, da auch im normalen Ambulanzbetrieb,

der mit dem Studienansatz abgebildet werden sollte, ein Ermessensspielraum, z. B. nach

Dringlichkeit der umweltmedizinischen Problematik, gegeben sein muss. Eine gewisse

Überrepräsentation von Patienten mit selbstberichteter MCS (sMCS) hat sich im Münchner

Zentrum ergeben, da dort bevorzugt Patienten mit sMCS in die Studie aufgenommen worden

sind. In Bezug auf die Gesamtstichprobe ist diese Verschiebung im sMCS-Anteil jedoch nicht

sehr wesentlich. Sie beeinflusst u. U. geringfügig die Querschnittsauswertungen, während der

Fall-Kontroll-Vergleich durch solche Verzerrungen kaum berührt wird.

 

Datenverarbeitung

 

Die Daten wurden in mehreren Access-Datenbanken am Robert Koch-Institut in anonymisierter

Form gespeichert. Außerdem erfolgte im Studienzentrum eine Datenprüfung und –aufbereitung.

Die statistische Datenanalyse wurde überwiegend mit dem Statistikprogramm SPSS 10 für

Windows durchgeführt.

 

Ergebnisse

Soziodemographische Merkmale

 

Es konnten 234 (80%) der im Jahr 2000 an den sechs beteiligten Zentren untersuchten rund

300 Patienten in die Studie einbezogen werden. 93 (40%) der 234 Umweltambulanzpatienten

bezeichneten sich bei Studienaufnahme als MCS-erkrankt (sMCS), 141 Patienten (60%)

brachten ihre umweltbezogenen Beschwerden nicht primär mit MCS in Verbindung, wurden

also der Nicht-sMCS-Gruppe zugerechnet. Frauen waren in der Stichprobe mit einem Anteil von

ca. 70% häufiger vertreten als männliche Patienten. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung

(Bundes-Gesundheitssurvey 1998, kurz: BGS 98) waren bei den Frauen die Altersgruppen

zwischen 31-70 Jahren deutlich überrepräsentiert. Signifikante Unterschiede im Vergleich zum

BGS 98 fanden sich auch in den Angaben zum höchsten Schulabschluss (Überwiegen höherer

Schulabschlüsse, wobei es sich allerdings um einen Zentrumseffekt handelt, der auf regionalen

bildungsstrukturellen Besonderheiten beruhen dürfte), sowie den Angaben zur Berufstätigkeit

(weniger Berufstätige) und zum Familienstand (mehr Ledige).

 

Gesundheitliche Beschwerden und Exposition gegenüber verschiedenen

Stoffen aus der Umwelt

Im Vordergrund der von den Patienten im UmedFB angegebenen Gesundheitsbeschwerden

standen unspezifische Allgemeinsymptome, gefolgt von Beschwerden des Bewegungs-

 

23

apparates und Magen-Darm-Beschwerden. Die Schmerzabfrage (Zeitfenster: 7 Tage/12

Monate) ergab besonders bei Kopfschmerzen, aber auch bei allen anderen Schmerz-lokalisationen

in der Studienstichprobe sehr viel häufigere Nennungen als im BGS 98. Auch bei

den Lebenszeitprävalenzen vieler Erkrankungen, u.a. Allergien, Magen-Darm-, Atem-wegserkrankungen

und psychische Erkrankungen, machten die Studienteilnehmer signifikant

häufigere Angaben, während andere Erkrankungen, z.B. Krebserkrankungen, Schlaganfälle,

Zuckerkrankheit und Bluthochdruck nicht häufiger als im BGS 98 genannt wurden. Im Vergleich

zur Allgemeinbevölkerung (BGS 98) hatten die Umweltambulanzpatienten einen sehr viel

höheren Score auf der Beschwerden-Liste (B-L) nach v. Zerssen und sie beurteilten auf allen

acht Dimensionen des SF-36 ihre Lebensqualität deutlich niedriger.

 

Im internen Vergleich zwischen sMCS- und Nicht-sMCS-Patienten gab es folgende wesentliche

Unterschiede: sMCS-Patienten gaben bei den Fragen nach ihren Beschwerden signifikant

häufiger eine Geruchsempfindlichkeit, Geschmacksstörungen, Ohrgeräusche und ab-nehmendes

Leistungsvermögen bzw. chronische Müdigkeit über 6 Monate an. Sie bejahten

häufiger eine besondere Infektanfälligkeit, Textilunverträglichkeiten und eine generelle

Unverträglichkeit gegenüber chemischen Stoffen. Die sMCS-Patienten fühlten sich signifikant

häufiger durch eine Vielzahl von Gerüchen im Haushalt, insbesondere von Emissionen durch

Baumaterialien, Wandbeläge, Anstriche und Möbel belästigt und sahen sich nach ärztlicher

Aufzeichnung signifikant häufiger durch Dentalmaterialien, allgemeine Umweltchemikalien und

Bedarfsgegenstände sowie im Wohnumfeld und am früheren und jetzigen Arbeitsplatz belastet.

Außerdem gaben sie signifikant häufiger an, sich zum Schutz vor Umwelteinflüssen bevorzugt

in der Wohnung aufzuhalten. Zur Frage nach dem Kausalitätsbezug ihrer Beschwerden

nannten sMCS-Patienten signifikant häufiger Schadstoffe, elektromagnetische Felder,

Nahrungsmittel, Pilzerkrankungen des Darmes und Passivrauchbelastung als wahrscheinliche

Ursachen.

sMCS-Patienten und Nicht-sMCS- Patienten lehnten psychosoziale Ursachen der Beschwerden

(u.a. finanzielle Sorgen, Vereinsamung, Beziehungsprobleme, familiäre Belastungen,

Nachbarschaftsprobleme) etwa gleichermaßen ab.

sMCS-Patienten setzten nach eigenen Angaben signifikant weniger Haushaltschemikalien-produkte

ein, wie z.B. Toilettensteine, Universalreiniger, Weichspüler und allgemein chemische

Schädlingsbekämpfungsmittel, hatten viel seltener Amalgamfüllungen, aber viel häufiger

sonstige Implantatmaterialien im Zahnbereich und wiesen signifikant mehr umweltmedizinische

Voruntersuchungen (Biomonitoring, "Entgiftungsenzymuntersuchungen" und funktionelle

Bildgebung des Gehirns) in der Anamnese auf.

 

24

Befragt nach den Informationsquellen zu umweltbezogenen Gesundheitsproblemen standen in

der Gesamtstichprobe Ärzte, Zeitungen/Zeitschriften und Rundfunk/Fernsehen im Vordergrund.

Die sMCS-Patienten bezogen außerdem signifikant mehr Informationen von Selbsthilfegruppen

und Büchern als Nicht-sMCS-Patienten.

 

MCS-Fragebogen

Die sMCS-Patienten gaben bei allen 28 im MCS-Fragebogen (Teil 1) aufgelisteten sog. "MCS-Stoffen"

signifikant häufiger starke bis sehr starke Beschwerden im Vergleich zu Nicht-sMCS-Patienten

an. Von fünf aufgeführten Allergenen lösten Schimmelpilze und Nüsse bei sMCS-Patienten

häufiger starke/sehr starke Beschwerden aus als bei Nicht-sMCS-Patienten. Von den

für diese Studie neu aufgenommenen fünf Stoffen riefen bei sMCS-Patienten natürliche

Parfumstoffe und unbekannte Stoffe häufiger subjektiv empfundene starke/sehr starke

Beschwerden hervor. Im Vergleich der Ergebnisse von Allergikerinnen und MCS-Patientinnen

einer anderen Studie mit denen der weiblichen sMCS-Patienten unserer Erhebung

bezeichneten beide MCS-Patientinnen-Gruppen alle "MCS-Stoffe" häufiger als stark/sehr stark

Beschwerden auslösend als die Allergikerinnen. Bei den Allergenen, die bei den Allergikerinnen

selbst überwiegend keine Beschwerden auslösten, gaben sMCS-Patientinnen häufiger als die

Allergikerinnen an, dass der Kontakt mit ihnen mit starken/sehr starken Beschwerden

verbunden ist. Gegenüber den 11 abgefragten Beschwerdebereichen im MCS-Fragebogen, Teil

2 beurteilten die sMCS-Patienten den ursächlichen Zusammenhang zwischen Umweltstoffen

        und eigenen Beschwerden als wahrscheinlicher als Nicht-sMCS-Patienten. Die Unterschiede

sind hochsignifikant.

 

Erlanger Teilprojekt mit Untersuchungen des olfaktorischen Systems

 

Da MCS-Patienten häufig über eine erhöhte Geruchssensibilität berichten, wurden im Rahmen

der multizentrischen Studie 19 Patienten mit MCS-Verdacht (Ebene 1) und einer von den

Patienten selbst angegebenen Riechstörung sowie 19 entsprechende Kontroll-Probanden

olfaktometrisch untersucht. Neben der Standarduntersuchung des Riechsinnes (Sniffin‘ Sticks)

wurden mit Blick auf die Fragestellung einer "zentral-sensorischen Informationsverarbeitungs-störung"

EEG-Ableitungen mit olfaktorisch evozierten Potentialen inklusive einer P300-

Komponente vorgenommen. Außerdem wurden bei diesen Patienten und bei 19 ent-sprechenden

Kontroll-Probanden Untersuchungen von Reaktionen der Nasenschleimhaut und

des sensorischen Apparates nach niedrigdosierter chemischer Stimulation durchgeführt.

In der vorliegenden Studie konnte, so wie in früheren Untersuchungen auch, keine erhöhte

Riechleistung bei der Patientengruppe gefunden werden. Es ist jedoch anzumerken, dass die

Untersuchungszeit bei der MCS-Gruppe, bedingt durch Einfügen von Pausen, deutlich länger

 

25

angesetzt werden musste und dass eine Testung ohne Pausen bei einigen Patienten sicherlich

geringere Werte (Scores) geliefert hätte. Dass die häufige Stimulation mit olfaktorischen

Substanzen ein besonderes Problem für die MCS-Patienten darstellt, zeigte sich nicht nur

während der Testung mit den Sniffin‘ Sticks, sondern auch bei der Bewertung der trigeminalen

Eigenschaften nach häufiger Stimulation mit PEA (Phenylethylalkohol-Rosenduft) als

Standardreiz (Qualität "Brennen" oder "Stechen"). Im Gegensatz dazu wurden für H2S

(Schwefelwasserstoff) als seltenem und unangenehmem Targetreiz derartige Unterschiede

zwischen den Gruppen nicht beobachtet.

Im Hinblick auf die Provokation mit 2-Propanol (Verum) wurde bei den Patienten eine

unerwartet verbesserte Nasenatmung auf der nichtstimulierten Nasenseite in der subjektiven

Schätzung sowie ansatzweise nach akustischer Rhinometrie sichtbar. Dieser Befund verdient

zumindest eine gewisse Beachtung bei künftigen Untersuchungen, da eine veränderte

Interaktion auf neuronaler Ebene zwischen den beiden Nasenseiten nicht auszuschließen ist.

        der deutliche 2-Propanoleffekt im Hintergrund-EEG zeigte auch, dass die Datenerhebung in der

aktuellen Studie signifikante Unterschiede aufzeigen konnte und dass pharmakologische oder

        sensorische Effekte bei einer Provokationstestung selbst im Schwellenbereich eine Rolle spielen

können,

Die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen lassen erkennen, dass die Ableitung von

evozierten Potentialen nach der "Odd ball"-Reizfolge zur Gewinnung von olfaktorischem P300

in der Routineuntersuchung von MCS-Patienten in der durchgeführten Art und Weise weniger

geeignet erscheint. Dies begründet sich zum einen in der Belastung der Patienten mit

Riechstoffen über zwei Messtage hinweg, die zu einer gewissen Vorselektierung der

Patientengruppe führen kann. Zum anderen erwiesen sich diese späten Potentiale als

besonders störanfällig gegenüber Artefakten durch Augenbewegungen, die bei ungeübten

Personen (Patienten und Kontroll-Probanden) nicht immer vermeidbar sind. Aber auch

Muskelanspannungen, die besonders bei der Patientengruppe auftraten, können das EEG mit

Artefakten überlagern. Deshalb sollte bereits zu Beginn künftiger Studien eine größere Anzahl

von Patienten und Kontroll-Probanden für P300-Ableitungen eingeplant werden, um zumindest

diesen artefaktbedingten Verlust möglichst ausgleichen zu können. Erst nach Feststellung

signifikanter Gruppenunterschiede wäre ein verkürztes Protokoll für eine gezielte Routine-untersuchung

denkbar.

Der subjektive Leidensdruck der Patienten mit MCS-Symptomatik zeigte sich in den Erlanger

Untersuchungen durchweg in höheren Einschätzungen der Müdigkeit im Vergleich zur

Kontrollgruppe. Wie die Erfassung der "Tracking Performance" nach milder Provokation mit 2-

Propanol zeigte, könnte es möglich sien, dass die Vigilanz und evt. auch die motorische

 

26

        Koordinationsfähigkeit bei diesen PAtienten im täglichen Leben beeinträchtigt sind. Aufgrund

noch vielser offener Fragen besteht weiterer Forschungsbedarf.

 

Psychometrische Untersuchungen

 

Die sMCS-Patienten unterscheiden sich auf den BSKE 21-Dimensionen aktuelles Positives

Befinden und aktuelles Negatives Befinden sowie auf den zugeordneten Subskalen nicht von

den übrigen Ambulanzpatienten. Das Körperliche Unwohlsein war bei sMCS-Patienten dagegen

stärker ausgeprägt als bei Nicht-sMCS-Patienten. Bei den auf den Körper bezogenen

Dimensionen des SF-36 (Körperliche Funktionsfähigkeit, Körperliche Rollenfunktion und

 

Körperliche Schmerzen) sowie den Dimensionen Allgemeine Gesundheitswahrnehmung und

 

Soziale Funktionsfähigkeit beurteilten sMCS-Patienten ihre Lebensqualität signifikant niedriger

als Nicht-sMCS-Patienten. Auf den Skalen Somatisierung und Ängstlichkeit der SCL-90-R

zeigten sMCS-Patienten signifikant stärkere Ausprägungen als Nicht-sMCS-Patienten. In der

Tendenz traten diese Unterschiede auf sechs der sieben weiteren Skalen auf, mit Ausnahme

 

Paranoides Denken, so dass sich beide Patientengruppen auch hinsichtlich der globalen

Kennwerte GSI und PSDI signifikant unterschieden. Verglichen mit der Standardisierungs-stichprobe

für die deutsche Version des SCL-90-R sowie im Vergleich zu einem Kollektiv

"normal Gesunder" der englischen Version haben die Studienpatienten höhere Skalenwerte,

besonders deutlich fällt der Unterschied auf den Skalen Somatisierung, Zwanghaftigkeit und

 

Depressivität aus. Hingegen haben die Studienpatienten im Vergleich zu allgemein-psychiatrischen

Patienten und Patientengruppen mit Persönlichkeitsstörungen, Neurosen,

Depressionen, Angststörungen und Somatisierungsstörungen - außer teilweise im Bereich

        spmatisierung- niedrige Skalenwerte, so dass sich das Profil der Umweltambulanzpatienten

(auch der sMCS-PAtienten) merklich gegenüber den Profilen psychosomatischer/

        psychiatrischer Patienten unterscheidet.

Die sMCS-Patienten gaben für 22 von 24 aufgeführten Beschwerden der Beschwerden-Liste

        (B-L) nach v. Zerssen stärkere Ausprägungsgrade an als Nicht-sMCS-Patienten. Insgesamt lag

der B-L-Summenscore bei sMCS-PAtienten hochsignifikant über dem der Nicht-sMCS-Patienten.

 

Der Summenscore der sMCS-Patienten ist höher als der Summenscore der

Eichstichprobe des Instruments und höher als in allen weiteren von v. Zerssen berichteten

Vergleichskollektiven (verschiedene Körperkrankheiten, funktionelle Herzbeschwerden,

verschiedene psychiatrische Erkrankungen, Schizophrenie, Neurosen, neurotische und

endogene Depression). Nur in den beiden zuletzt genannten Kollektiven fällt der Unterschied

nicht hochsignifikant aus. Der Summenscore der Kernstichprobe lag über dem der

Eichstichprobe und dem des Kollektivs mit verschiedenen Körperkrankheiten und unter den

Summenscores von Patienten mit neurotischen und endogenen Depressionen.

       

27

        Zusammenhang zwischen Umwelteinflüssen und gesundheitlichen Beschwerden

 

Die Ambulenzärzte vermuteten, dass bei 34 % der Patienten eine frühere bzw. bei 20 % eine

aktuelle hygienisch relevante Exposition vorlag, als toxikologisch relevant belastet wurden. 15 %

(früher) bzw. 6 % (aktuell) eingeschätzt. Die Einschätzungen differieren deutlich zwischen den Zentren.

Toxikologisch relevante Belastungen wurden bis auf wenige Prozent sämtlich in

einem Zentrum angegeben, während die anderen Zentren bei keinem oder nur sehr wenigen

Patienten eine toxikologisch relevante Belastung sahen. Während sMCS-Patienten ärztlicher-seits

signifikant häufiger als zu einem früheren Zeitpunkt hygienisch belastet eingestuft wurden,

lag im Gegensatz dazu nach ärztlicher Einschätzung bei den Nicht-sMCS-Patienten aktuell

häufiger eine hygienisch bedeutsame Belastung vor. sMCS-Patienten wurden signifikant

häufiger als "sozial" und "in Alltag und Beruf" stark beeinträchtigt eingeschätzt, während sich die

Einschätzungen in den Kategorien "körperliche" und "seelische" Beeinträchtigung nicht so stark von

        den Nicht-sMCS-Patienten unterschieden. Ein Kausalzusammenhang zwischen vermuteter Umweltnoxe

        und  den berichteten Gesundheitsbeschwerden wurde ärztlicherseits bei 66b% als eher unwahrscheinlich

einegstuft, eine umweltbedingte Erkrankkung im engeren Sinne nur bei 22 % der Patienten bejaht,

Diese Einschätzung fand sich fast ausschließlich in zwei Zentren, eine Multiple Chemische Sensitivität

im engeren Sinne (d.h. eine nicht psychosomatisch erklärbare, somatische Überempfindlichkeit

gegenüber verschiedenen Umweltagenzien) wurde ausschließlich in zwei Zentren diagnostiziert.

Dies legt die Vermutung nahe, dass das Krankheitsbild MCS und die zu seiner Beschreibung

festgelegten Kriterien noch nicht klar genug definiert sind, um eine Beurteilerübereinstimmung zwischen

den Ärzten in sechs umwelt-medizinischen Zentren bezüglich des Beschwerdebildes MCS zu erzielen.

Hierin liegt weiterer Forschungsbedarf begründet.

 

Schlussfolgerungen und Ausblick

 

Mit der ersten multizentrischen MCS-Studie in Deutschland ist die Etablierung eines

Forschungsverbundes gelungen, innerhalb dessen sowohl klinisch-epidemiologische, wie

klinisch-diagnostische (und zukünftig ggf. therapeutische) sowie pathogenetische Aspekte der

idiopathischen Umweltintoleranz-Phänomene (Idiopathic Environmental Intolerances, IEI),

speziell der Multiplen Chemikalien-Sensitivität (MCS), auf einer wissenschaftlich tragfähigen

Grundlage untersucht werden können. Im Rahmen des als Pilotstudie anzusehenden

Vorhabens wurden geeignete Erhebungsinstrumente für die klinisch-epidemiologische

        Erforshcung von MCS entwickelt udn für das mittlerweile angelaufene Folgeviorhaben optimiert.

        28

Der bisherige Auswertungsstand bestätigt die bereits aus anderen Untersuchungen bekannten

Besonderheiten umweltmedizinischer Patienten, speziell jener mit MCS-Selbstattribution: hoher

Leidensdruck; multiple subjektive Fremdstoffunverträglichkeiten, mit Schwergewicht auf

Innenraumschadstoffen; breites Beschwerdenspektrum mit subjektivem Expositionsbezug;

überwiegend Frauen betroffen, besonders in mittleren Altersgruppen; häufiger alleinstehend

und nicht bzw. nicht mehr berufstätig oder mit längeren Krankschreibungen; zahlreiche

Voruntersuchungen. Bei einem erheblichen Anteil der Umweltambulanzpatienten deuteten sich

        *berlappungen mit äh lichenund beim gegenwärtigen Forschungsstand nicht eindeutig

abgrendzbaren Beschwerdekomplexen an, so insbesondere zum chronischen Schmerz-syndrom,

        dem chronischenErschöpfungssyndrom und den somatoformen Störungen.

Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die Umweltambulanzpatienten und hier wiederum

besonders die sMCS-Patienten im Hinblick auf die psychometrischen Profile zwar oberhalb der

Normstichproben scoren, aber noch deutlich unterhalb der bei Psychosomatik- und Psychiatrie-

Patienten ermittelten scores liegen (mit Ausnahme der Somatisierungsdimension, in der

        Umweltpatienten höher scoren).

 

Für die medizinische Beurteilung von Umweltambulanzpatienten ist es nach den Erfahrungen

aus der durchgeführten Studie zwingend erforderlich, neben der allgemein-klinischen und

umweltmedizinischen Diagnostik auch die psychosoziale Dimension umweltassoziierter Leiden

        zu berücksichtigen.  Dazu bedarf es in vielen Fällen einer integrativmedizinischen Betreuung

unter Beteiligung psychomedizinsicher Fachrichtungen. dies filt nachgerade für einschlägige

        IEI- oder MCS-Forshcungsprojekte, da sonst mit einer Unterschätzung der psycgosozialen

Erkrankungskomponenten zu rechnen ist.

 

Das von den meisten Patienten angegebene gesteigerte Riechvermögen konnte mit

orientierenden Riechtests (Sniffin´ Sticks) an einer Teilstichprobe nicht oder nur in Einzelfällen

bestätigt werden. Des Weiteren konnte bei einer kleineren Unterstichprobe von 19 Patienten mit

MCS-Verdacht (Ebene 1) mittels eingehender olfaktometrischer Untersuchung keine eindeutige

Störung der Riechleistung objektiviert werden.

Die umweltmedizinische Einschätzung bezüglich einer früheren oder aktuellen Schadstoff-exposition

und deren Konsequenzen für das Krankheitsgeschehen fiel in den sechs beteiligten

Zentren sehr unterschiedlich aus. Eine größere ätiologische Bedeutung von Umweltchemikalien

wurde lediglich in einem Zentrum (Bredstedt) attestiert. In den übrigen Zentren hatte man die

äthiopatische Relevanz von Fremdstoffen in den zu beurteilenden Fällen zurückhaltend bis

        ablehnend eingeschätzt.

Demzufolge gingen auch die ärztlichen Einschätzungen bezüglich "MCS" zwischen den

einzelnen Zentren erheblich auseinander. Es zeichnete sich ab, dass diese beträchtlichen

 

29

Differenzen nicht allein durch Unterschiede in der Zusammensetzung der Patientenkollektive

bedingt sind, sondern eher auf unterschiedlichen medizinischen Einschätzungen bzw. einer

unzureichenden Beurteilerübereinstimmung beruhen. Deshalb erscheint es dringlich, anhand

einer zufällig ausgewählten Patienten-Unterstichprobe aus den in der MCS2-Einschätzung

divergierenden Zentren eine diagnostische Nachbeurteilung (zunächst nach Aktenlage) im

Rahmen gemeinsamer überregionaler Fallkonferenzen vorzunehmen. Methodisch

befriedigender als dieser Ansatz wäre allerdings eine Studie mit Interraterdesign. Dies würde

jedoch aufwändige Doppeluntersuchungen von Patienten in zwei Zentren und damit eine

gesonderte Finanzierung erfordern.

Die klinische Ausschlussdiagnostik und die Anwendung vorbestehender MCS-Kriterien mit dem

Nachweis der dabei auftretenden Zentrenunterschiede in den MCS2-Anteilen sowie die

Aufdeckung der Hintergründe dieser Differenzen bilden nur einen Auswertungsschwerpunkt der

Studie. Darüber hinaus bestand ein weiteres Grundanliegen der Studie darin, hinter die

vorgegebenen Fallkriterien, die psychometrischen Summenscores und die ambulanzärztlichen

diagnostischen Einschätzungen zurückzugehen, also bei den Ursprungsdaten bzw. auf

Itemebene anzusetzen. Von dieser Grundlage aus sollen zum einen explorative Datenanalysen

vorgenommen (Suche nach Merkmalsmustern) und zum anderen hypothesengeleitete

Auswertungen durchgeführt werden. Über diese multivariaten Datenanalysen wird, wie im

Forschungsverbund vereinbart, in separaten wissenschaftlichen Publikationen berichtet.

Für die Zukunft erscheint es unbedingt erforderlich, dass in MCS-Studien wie auch in der

medizinischen Praxis bei entsprechenden diagnostischen Zuordnungen stets die konzeptionelle

Grundlage benannt wird. Dies kann im einfachsten Falle durch die Angabe der zugrunde

liegenden "Modellklasse" geschehen, wie zum Beispiel:

a) somatisches Modell

b) psychosomatisches Modell

Da Ja-/Nein-Entscheidungen häufig nicht ohne Zwang möglich sind, sollte eine trichotome

Antwortklassifikation (mit der Antwortalternative "ja/nein/unklar") bevorzugt werden.

In Studien sind vor einer potentiellen MCS-Einstufung unbedingt Fallkonferenzen vorzusehen,

in denen neben einem Umweltmediziner mindestens ein erfahrener Kliniker (vorzugsweise

Internist, Allergologe, Neurologe) und ein Psychosomatiker oder Psychiater vertrenten sein

sollten. Der bei diesen Konferenzen stattfindende Entscheidungsprozess ist in seinen

wesentlichen Schritten zu dokumentieren.

 

Copyright © 1998-2008  SAFER WORLD. Alle Rechte vorbehalten